Тромбоцит — обогащенный фибрин для армированного восстановления костной ткани

Осложнения ран. Основные принципы лечения

Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:

· Развитие травматического или геморрагического шока – является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.

· Серомы – скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.

· Раневые гематомы – образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.

· Некрозы окружающих тканей – развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.

· Раневая инфекция – ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.

Развитие пиогенной инфекции вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и другими гноеродными бактериями, анаэробной инфекции – клостридиями и неклостридиальной анаэробной микрофлорой, рожистого воспаления — стрептококками. При генерализации раневой инфекции развивается сепсис. Наиболее часто развитие пиогенной раневой инфекции происходит на 3-5 сутки после ранения, реже в более поздние сроки – на 13-15 сутки. Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она диагностируется через несколько часов после ранения.

При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.

· Расхождения краев ран – встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, а также при слишком раннем снятии швов. При лапаротомии расхождение краев раны может быть полным — с эвентрацией, то есть с выхождением наружу внутренних органов, неполным – с сохранением целостности брюшины, и скрытым, когда сохраняется целостность кожных покровов. Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.

· Осложнения рубцов – образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.

· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное – необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.

Основные принципы лечения ран

Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа – этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.

¨ Этап первой помощи

При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.

¨ Этап квалифицированной помощи

На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:

· профилактика и лечение раневых осложнений;

· ускорение процесса заживления;

· восстановление функций поврежденных органов и тканей.

Основные принципы лечения ран:

· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;

· обязательная хирургическая обработка;

· активное дренирование;

· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;

· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.

Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:

· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.

· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.

· Количество и качество экссудата — серозный, геморрагический, гнойный.

· Уровень микробной контаминации. Критическим уровнем является значение 105 — 106 микробных тел на 1 г ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.

· Время, прошедшее с момента ранения.

¨ Лечение контаминированных ран

Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:

· При возможном контакте раны с землей (все травмы с нарушением целостности покровов тела, отморожения, ожоги, гангрены и некрозы тканей, внебольничные роды и аборты, укусы животных) необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции – столбняка, а при укусах животных — и бешенства.

В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам – 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.

При укусах животных (собак, лис, волков и др. ), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.

При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный – в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.

· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.

ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов – с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, – с оставлением дренажей.

Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом – с помощью вакуумирования.

Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.

При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.

· Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.

· Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.

· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.

¨ Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран комплексное — оперативное и консервативное.

· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.

· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.

В фазе воспаления основные задачи лечения – борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.

При влажной обработке используются повязки, создающие в ране влажную среду. Используются осмотически-активные вещества, антисептики, водорастворимые мази. Жирорастворимые мази противопоказаны, так как мешают оттоку отделяемого. Возможно использование современных атравматичных перевязочных средств с высокой абсорбционной способностью, сохраняющих определенный уровень влажности и способствующих удалению из раны экссудата и прочному удерживанию его в повязке. Современные комбинированные препараты для местного лечения ран содержат иммобилизованные ферменты — гентацикол, лизосорб, дальцекс-трипсин.

Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.

В фазе регенерации основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.

После полного очищения раны показано наложение вторичных швов или лейкопластырное сопоставление, при больших дефектах — аутодермопластика. В отличие от первичных швов, вторичные швы накладываются на гранулирующие раны после ликвидации воспалительного процесса. Целью является уменьшение объема раневого дефекта и входных ворот для инфекции. Позже 21 суток вторичные швы накладывают только после иссечения образовавшейся рубцовой ткани. В случаях невозможности сопоставления краев для закрытия дефекта производят аутодермопластику в максимально ранние сроки – сразу после стихания воспалительного процесса.

В фазе реорганизации рубца основная задача лечения – ускорение эпителизации и защита раны от травматизации. Так как при высыхании образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки, повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. Накладываются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями. Иногда применяется физиотерапия — УФО, лазер, пульсирующее магнитное поле.

· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.

Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.

Используются амоксиклав, левофлоксацин, в качестве резерва – цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, а при укусах — доксициклин. Лечение стафилококковых раневых инфекций при резистентности возбудителя требует назначения ванкомицина или линезолида. При рожистом воспалении показаны пенициллины, азитромицин, линкосомиды. Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, препаратами выбора являются карбенициллин, тазоцин, тиментин, а также цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны. Кроме антибиотиков при лечении гнойных ран используются бактериофаги.

Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация.

Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.

Симптоматическая терапия включает купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза. Для обезболивания применяются обычно ненаркотические анальгетики, однако в раннем послеоперационном периоде, а также при обширных повреждениях могут использоваться наркотические препараты. При подъеме температуры выше 39° С или лихорадке на фоне тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы требуется назначение жаропонижающих средств.

¨ Профилактика инфекционных осложнений операционных ран

Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:

· Проведение подготовки к операции

Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.

При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.

С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.

· Тщательное соблюдение оперативной техники

При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.

· Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.

При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.

· Антисептикопрофилактика

Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции, в том числе для обработки кожи, промывания полостей, подкожной клетчатки. Общие требования к используемым антисептикам: широкий спектр действия, высокая бактерицидность, токсикологическая безопасность. Для обработки кожи обычно используются йодофоры, хлоргексидин, поверхностно-активные вещества, для промывания полостей — хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин.

· Дренирование операционных ран

Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.

· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде

Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям – диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.

¨ Контроль лечения ран

Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.

Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.

Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.

После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:

· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;

· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.

Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.

При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные – газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.

Длительное заживление раны

Сахарный диабет

Атеросклероз

ВИЧ

65998 03 Ноября

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Длительное заживление раны: причины, диагностика и способы лечения

Определение

Регенерация (восстановление) кожи и тканей – важный и сложный физиологический процесс. Он зависит от площади и глубины повреждения, сопутствующих заболеваний и многих других факторов.

Длительно незаживающие раны привносят существенный дискомфорт в повседневную жизнь, поскольку им сопутствуют боль, отек, истечение из раны прозрачной жидкости, крови или гноя, неприятный запах из раны, чувство распирания в поврежденной области.

Разновидности незаживающих ран

В зависимости от причины возникновения все длительно незаживающие раны можно разделить на травматические (появившиеся в результате механической травмы, ожога и т.д.) и трофические (появившиеся в результате нарушения кровообращения в пораженной области).

Возможные причины длительного заживления ран

Длительное заживление ран является симптомом многих патологических состояний, характеризующихся нарушением нормальных физиологических процессов регенерации тканей.

Факторы, влияющие на заживление ран:

1. Возраст оказывает прямое влияние на процесс восстановление тканей. У детей раны заживают гораздо быстрее, чем у пожилых людей. Это связано с более активным обменом веществ в организме ребенка по сравнению с взрослыми.
2. Масса тела влияет на обменные процессы в организме. Жировая ткань не нуждается в интенсивном кровообращении, поэтому увеличение ее количества в несколько раз относительно нормы (ожирение) ведет к замедлению регенерации тканей и частым осложнениям течения раневого процесса. При крайне низкой массе тела наблюдается замедление обмена веществ в организме за счет уменьшения количества энергии, следовательно, все раны заживают медленнее.
3. Адекватное кровообращение в области повреждения обеспечивает ткани достаточным количеством питательных веществ и кислорода для восстановления. Недостаточный приток артериальной крови и нарушенный отток венозной крови существенно замедляют течение раневого процесса и способствуют развитию различных осложнений. Длительное сдавливание тканей при нахождении в вынужденном положении (например, у лежачих больных) приводит к развитию пролежней, которые также характеризуются продолжительным заживлением.
4. Инфицирование раны нарушает процесс регенерации за счет активного размножения микроорганизмов, их воздействия на ткани и постоянной активации выраженного воспалительного процесса. Образуется большое количество гнойного экссудата, формируются участки некроза и нарастает общая интоксикация.
5. От состояния иммунитета зависит адекватность воспалительной реакции и способность организма противостоять присоединению вторичной инфекции.
6. Сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, тяжелые инфекции, нарушения в системе кроветворения, сердечная и дыхательная недостаточность, замедляют регенерацию за счет нарушения образования и доставки необходимых веществ в область раны, а также выведения токсичных продуктов обмена из организма.
7. Применение некоторых лекарственных средств и видов лечения может оказывать существенное влияние на нормальное течение процесса заживления раны. Так, бесконтрольное применение обезболивающих (нестероидных противовоспалительных препаратов) может привести к замедлению регенерации из-за подавления воспалительных процессов, которые в норме происходят в любой ране. Применение лучевой и химиотерапии также может стать причиной замедленного заживления ран, так как погибают не только опухолевые клетки, но и клетки, отвечающие за регенерацию тканей. При этом сама злокачественная опухоль забирает большое количество питательных веществ на свой рост, что негативно сказывается на всех процессах в организме.

Заболевания, приводящие к длительному заживлению ран:

1. Хроническая венозная недостаточность (также проявляющаяся варикозным расширением вен) — одна из самых распространенных причин длительно незаживающих ран на ногах. Нарушается венозный отток от нижних конечностей и доставка питательных веществ к тканям, нарастает гипоксия (снижение притока кислорода к тканям). Впоследствии возникают обменные нарушения в тканях и формируются длительно незаживающие трофические язвы.
   Людям, страдающим хронической венозной недостаточностью, требуется постоянный тщательный уход за кожей, а при возникновении трофической язвы — профилактика увеличения раневой поверхности и ее инфицирования.

1. Атеросклероз артерий приводит к закрытию просвета сосудов и снижению притока кислорода к тканям. При атеросклерозе нарушаются процессы обмена белков и жиров в организме, происходит повреждение сосудистой стенки с накоплением в ее слоях клеток, наполненных белково-холестериновыми комплексами. В дальнейшем поврежденный сосуд прорастает соединительной тканью. Артерии становятся жесткими, ригидными. Возникают условия для образования тромбов (сгустков крови) в просвете сосудов, что нарушает питание тканей и ведет к длительному процессу заживления ран.
2. Сахарный диабет – эндокринное заболевание, характеризующееся нарушением баланса доставки глюкозы и ее использования в организме. При высоком уровне глюкозы крови происходит повреждение сосудистой стенки и сбой работы многих систем.
   При сахарном диабете долго заживают любые раны, даже самые маленькие.

   Опаснее всего раны, расположенные в области стопы. Такие раны часто появляются в результате случайных мелких травм. Хронические или незаживающие раны при сахарном диабете характеризуются нарушением нарастания эпителия (верхнего слоя кожи) и длительным воспалением.

1. Хроническая сердечная недостаточность возникает при разных заболеваниях сердца, может развиваться незаметно в течение многих лет. Постепенно ухудшается работа сердца, появляются отеки и потребность в увеличении концентрации кислорода в крови, затем – одышка, учащенное сердцебиение.
   Происходит замедление кровотока и снижение притока кислорода и питательных веществ к тканям.

   Отеки также замедляют процесс регенерации тканей.

2. Анемия – это уменьшение количества красных кровяных клеток (эритроцитов) и гемоглобина в крови. Заболевание характеризуется кислородным «голоданием» тканей.
3. Онкологические заболевания – еще одна причина длительного заживления раны. Опухоль растет и забирает на себя часть циркулирующей крови со всеми питательными элементами и кислородом. Также при опухолях часто присутствует интоксикационный синдром, влияющий на все процессы в организме, в том числе и на процесс регенерации тканей. В настоящее время при лечении онкологических заболеваний широко используют химио- и лучевую терапию. У обоих методов в качестве побочного эффекта отмечаются длительно незаживающие раны.
4. Хронические заболевания легких сопровождаются нарушением газообмена в них. В результате этого патологического процесса ухудшается насыщение кислородом гемоглобина, уменьшается транспорт кислорода к тканям, что замедляет заживление ран.
5. Из-за иммунных проблем очень плохо заживают раны у больных ВИЧ.

К каким врачам обращаться при длительном заживлении ран
Долгое заживление ран вынуждает пациента обратиться за медицинской помощью. В первую очередь, требуется консультация хирурга. При наличии хронических заболеваний может понадобиться консультация , , гематолога, , , .

Диагностика и обследования при длительном заживлении ран

В большинстве случаев врач назначит необходимый комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования.

1. Клинический анализ крови: общий анализ с подсчетом тромбоцитов, лейкоформула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов).

Раневой процесс представляет собой сложный комплекс реакций, развивающихся в организме в ответ на повреждение тканей. С точки зрения общей патологии, заживление любой раны есть воспаление, которое последовательно проходит стадии альтерации (повреждения), экссудации (выхода жидкой части крови и клеток воспаления за пределы сосудистого русла) и пролиферации (восстановления утраченных тканей путем образования рубца) [8]. Однако клинически удобным оказалось разделить фазы заживления несколько иначе. В отечественной литературе более принятой является классификация отделения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В. Вишневского, разделяющая течение раневого процесса на три основные фазы.

I — фаза воспаления;

включает
сосудистые реакции
(вазоконстрикцию, сменяющуюся вазодилатацией),
экссудацию
с выходом плазменных белков, миграцию и выход форменных элементов крови в зону повреждения, выпадение фибрина с отграничением зоны повреждения, отек и инфильтрацию окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу и происходит
очищение
раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов. Начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем 4-5 сут.

Некоторые исследователи предлагают выделять в первой стадии раневого процесса фазы альтерации,

включающей первичную деструкцию и сопутствующие биохимические изменения, и
экссудации и вторичной деструкции,
в ходе которой происходит отторжение погибших тканей и очищение раны.

II — фаза регенерации (репарации),

или
образования и созревания грануляционной ткани,
характеризуется миграцией фибробластов, образованием ими коллагена и основного вещества, новообразованием сосудов и развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно происходит уменьшение экссудации и отека, грануляционная ткань заполняет весь дефект. Эта фаза начинается с 1-х суток после ранения и продолжается в среднем 2-4 нед. Ее продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологического строения поврежденных тканей.

III — фаза образования, реорганизации рубца и эпителизации,

она не может быть четко отделена по времени от II фазы. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Сразу после образования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается. Процесс эпителизации регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. Важнейшим условием нормального заживления раны является, с одной стороны, строгая синхронизация процесса эпителизации, с другой — созревание грануляционной ткани. Равновесие между созреванием и рассасыванием грануляций и рубцовой ткани лежит в основе феномена раневой контракции — равномерного концентрического сокращения краев и стенок раны.

Во II и III фазах заживления раневая контракция, как правило, сочетается с интенсивной эпителизацией, что свидетельствует о нормальном течении раневого процесса. В зависимости от морфологического строения тканей процесс продолжается от нескольких месяцев до года [3, 22, 24].

Приведенная классификация довольно точно отражает основные этапы течения раневого процесса и позволяет определить патогенетически направленное лечение соответственно фазе заживления раны.

Примерно так же различают этапы заживления зарубежные авторы:

— Inflammatory phase (стадия воспаления);

— Proliferative (also called «Reconstruction») (стадия репарации);

— Maturation and remodeling phase (стадия ремоделирования) [24].

С учетом современных взглядов нельзя обойти вниманием активное участие на ранних стадиях раневого процесса неконтролируемого образования в клетках свободных радикалов в результате «респираторного взрыва» в полиморфно-ядерных лейкоцитах. В упомянутых клетках образуются мощные биооксиданты — активные формы кислорода (АФК), обладающие выраженной цитотоксической активностью по отношению к бактериям и эукариотам [25]. При этом АФК являются инициатором свободнорадикальных реакций (СРР) перекисного окисления липидов (ПОЛ), которым в настоящее время отводится роль фундаментальной молекулярной основы различных патологических процессов. Помимо активации фагоцитов, среди механизмов, обеспечивающих увеличение продукции АФК, способных запускать СРР, следует выделить следующие:

— нарушение транспорта в дыхательной цепи митохондрий;

— интенсификацию синтеза и окисления катехоламинов;

— активацию системы ксантин-ксантиноксидаза [23].

Основным субстратом СРР являются ненасыщенные жирные кислоты, входящие в состав фосфолипидов клеточных мембран, мембран субклеточных органелл и липопротеидов плазмы крови. Показано, что в физиологических условиях продукты СРР участвуют в регуляции проницаемости биомембран и скорости пролиферации клеток. В случае избыточного накопления гидроперекисей жирных кислот наблюдаются ингибиция синтеза белка, блокада функций макрофагов (хемотаксическая и ферментная активность), дезинтеграция клеточных мембран, инактивация тиоловых ферментов и др. Свободные радикалы могут изменять конформацию белков, увеличивать чувствительность субстратов к протеолизу, повреждать молекулу ДНК вплоть до ее фрагментации [6].

Являясь частью общего адаптационного синдрома, регуляция СРР ПОЛ в ране осуществляется путем включения нескольких параллельно действующих механизмов. Несмотря на значительное многообразие, их можно сгруппировать в два типа: инициации образования свободных радикалов и элиминации (перехвата) продуктов ПОЛ. В норме процессы инициации и элиминации контролируются действием сбалансированной эндогенной системы гидрофильных и гидрофобных перехватчиков свободных радикалов (антиоксидантов). Однако при травме наблюдается гиперпродукция свободных радикалов (особенно в ранний период воспаления) при одновременном снижении активности эндогенных антиоксидантов, что сдвигает равновесие в сторону ускорения СРР ПОЛ. Сущность проявления деградирующего действия АФК в условиях их гиперпродукции в ране заключается в образовании обладающих высокой реакционной способностью гидроксильных радикалов ОН-, которые в условиях уменьшения активности системы антиоксидантной защиты запускают вторичные СРР пероксидации липидов мембран клеток не только в зоне раневого дефекта, но и в клетках перифокальной зоны. В результате наблюдается задержка развития последующих за воспалением фаз раневого процесса. Безусловно, такое развитие событий свидетельствует о срыве общего адаптационного синдрома и может расцениваться как признак неблагоприятного течения раневого процесса. Введение в раневой дефект некоторых веществ обусловливает продуцирование АФК. Так, использование Cu-аскорбатной смеси, ксенобиотиков, зимозана вызывало индуцирование процесса выработки гидроксильных радикалов в тканях раневого дефекта. Увеличение содержания АФК всегда приводило к задержке заживления ран, определяемой морфологически. Следует отметить, что процессы активации и элиминации продуктов ПОЛ неоднократно сменяют друг друга на различных стадиях раневого процесса. Активация ПОЛ преобладает на этапах воспаления и образования грануляций, ингибиция — в период очищения раны и эпителизации. Период реорганизации рубца характеризуется равновесием про- и антиоксидантных систем. Данный факт демонстрирует циклический характер течения раневого процесса и дает основания рассматривать заживление с точки зрения биоритмологии.

На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. Ухудшают течение раневого процесса наличие полирезистентной ассоциативной микрофлоры, высокая степень микробной контаминации, наличие инородных тел, нарушение оттока раневого отделяемого. Замедляют течение раневого процесса ухудшение регионарного артериального и венозного кровообращения, анемия, недостаточное питание и снижение иммунитета, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и коллагенозы, а также прием глюкокортикоидов и цитостатиков [3].

В современной клинической хирургии общепризнанным считается положение, что любая случайная рана является бактериально загрязненной, или первично инфицированной. Под термином «бактериально загрязненная рана» следует понимать такое состояние раны, при котором общие и локальные механизмы защиты способны подавить попавшие в рану микроорганизмы и не наблюдается никаких клинических признаков инфекционного процесса в ране. Следовательно, само по себе присутствие микроорганизмов в ране (даже патогенных, не говоря уже о группе условно-патогенных) еще не делает развитие инфекции в ране обязательным. По современным представлениям, лизис некротизированных тканей в I фазе раневого процесса происходит не только под действием ферментов раневого экссудата. В этом сложном процессе определяющую роль играет микрофлора. Установлено, что в начальный период воспалительной реакции микроорганизмы инициируют миграцию лейкоцитов к очагу инфекции, а в более поздние сроки путем ферментативного расщепления некротизированного субстрата выводят из раны все, что не было убрано механическим путем. Таким образом, представляется, что с биологической точки зрения присутствие микроорганизмов в ране является целесообразным. По этой причине И.В. Давыдовский [17] полагал, что микрофлора, будучи пассивным «продуктом раны», не вредна и борьба с ней, осуществляемая со времен Листера, лишена всякого смысла. Вплоть до конца XIX века, когда были предложены антисептический и асептический методы ведения раны, заживление через нагноение воспринималось как нормальное. Кроме того, микробная контаминация раны не всегда сопровождается классическими симптомами раневой инфекции. Так, например, большое количество бактерий присутствует на поверхности часто не имеющих признаков воспаления хронических ран, таких как трофические язвы или пролежни. Однако подобная не проявляющая себя воспалением колонизация при неадекватном лечении или при отсутствии такового может быстро развиваться в угрожающую жизни септицемию.

Инфекция в ране развивается при нарушении равновесия между микроорганизмами, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма, что проявляется клиническими симптомами воспаления. Значение бактериального обсеменения ран для пострадавшего определяется множеством факторов: абсолютным и относительным количеством микробных тел, их патогенностью, способностью защитных сил организма бороться с возможной инфекцией. С клинической точки зрения, ведущим фактором, определяющим возможность перехода бактериально загрязненной раны в инфицированную, является функциональное состояние поврежденных тканей. Развитие инфекции наиболее вероятно в обширных бактериально загрязненных ранах, содержащих большое количество нежизнеспособных или поврежденных тканей, служащих отличной питательной средой для бактерий. Для сравнительной оценки способности различных микроорганизмов вызывать инфекционный процесс разработан ряд качественных показателей, характеризующих степень их агрессии. К ним относят: патогенность, вирулентность и токсичность.

Для реализации инфекционного процесса в ране микроорганизмы должны обладать определенными количественными (число попавших в рану возбудителей) и качественными (факторы инвазивности) характеристиками, которые находятся в обратной зависимости.

Для гнойных ран различного генеза характерно, что в них среди представителей раневой микрофлоры на всех этапах обследования больных, по данным разных авторов, преобладают стафилококки, которые выделяются как в монокультуре, так и в различных ассоциациях. По данным большинства источников литературы, наблюдается довольно высокий процент выделения грамотрицательных микроорганизмов, особенно синегнойной палочки, частота обнаружения которой значительно возрастает во время пребывания больных в стационаре [4, 7]. За последние годы под влиянием различных факторов, в первую очередь мощного селективного действия антибиотиков, произошли значительные изменения этиологии раневых инфекций. Отчетливо прослеживается зависимость микрофлоры ран от их происхождения. Так, например, если при острых гнойных заболеваниях стафилококк в монокультуре выявляется в 69,5% случаев, то при посттравматических гнойных ранах, хронических гнойных заболеваниях кожи и мягких тканей, а также при гнойных ранах и развившемся сепсисе высевается сразу несколько патогенных микроорганизмов в 31,5, 48,8, 55,6% случаев соответственно. Остальную часть составляют представители семейства Enterobacteriaceae

в монокультуре. Многолетние исследования качественного состава микрофлоры разных ран свидетельствуют об устойчивом преобладании стафилококков
(S.aureus, S. epidermidis)
и неферментирующих грамотрицательных бактерий. В то же время в случае генерализации инфекционного процесса у больных, длительно находящихся в стационаре, видовой состав микрофлоры, выделяемой из ран, значительно шире по сравнению с микроорганизмами, выделяемыми из гемокультур. В последние годы значительно чаще из ран стали выделяться грибы (9,9%), что, по-видимому, связано с недостаточным вниманием к этой проблеме, отсутствием надежной профилактики. Существенную роль в этиологии раневой инфекции играют также облигатные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, среди которых чаще всего встречаются
Bacteroides
spp.,
Fusobacterium, Peptococcus
spp.,
Peptostreptococcus
spp.,
F. nucleatum, P. melaninogenicus.
Удельный вес чистой неклостридиальной и смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры также зависит от локализации и происхождения гнойной раны [4].

С развитием нагноения даже исходно нормальный раневой процесс вначале замедляется и останавливается, затем начинает развиваться в нежелательном направлении [3]. Бактериально загрязненные раны становятся инфицированными, а затем гнойными с изменением цвета, запаха и резким увеличением продукции экссудата. Известно, что пороговое количество возбудителей, при котором рана становится инфицированной, составляет 105 на 1 г ткани. Однако многочисленные исследования этого показателя в различных ранах свидетельствуют о том, что количественный микробный пейзаж раневой поверхности может меняться практически ежедневно. В основе тормозящегося, останавливающегося, а нередко и поворачивающегося вспять процесса заживления раны лежит деятельность бактериальных ферментов (токсинов). Воспаление в ответ на микробную агрессию может возникнуть на любой стадии заживления, возвращая раневой процесс вновь к I его стадии [3].

Современные методы лечения гнойных ран

Основным методом лечения, позволяющим быстро очистить рану от некротизированных тканей, полноценно дренировать и создать условия для заживления, является хирургическая обработка раны, промывание ее растворами антисептиков (по возможности пульсирующей струей), дренирование раны и раннее ее закрытие оперативным путем [13]. В отечественной литературе до настоящего времени объем хирургической обработки трактуется по-разному. Чаще после достаточного рассечения в зоне гнойного очага со вскрытием всех гнойных затеков под визуальным контролем хирурги иссекают лишь явно некротизированные ткани с последующим дренированием раны различными способами [20]. Другие хирурги стоят на позициях более радикального (максимального) удаления всего гнойно-некротического секвестра [14]. Однако на практике эти принципы хирургического лечения гнойной раны выполняются далеко не всегда. Так, М.И. Кузин и соавт. [21] считают, что полная хирургическая обработка раны возможна у 70-80% больных и лишь в 35% наблюдений после нее можно наложить первичные швы. Невозможность и нецелесообразность оперативного закрытия раны определяют необходимость проведения ее местного лечения. Подчеркнем, что хирургическое лечение, местная и медикаментозная терапия гнойной раны являются конкурирующими или взаимозаменяющими методами. Их можно рассматривать только в качестве дополняющих друг друга компонентов комплексного лечения гнойной раны.

Помимо хирургического очищения раны, в современной литературе выделяют еще четыре способа: аутолитический, физический (механический), ферментативный и так называемый биохирургический. Выбор способа зависит от многих факторов, таких как размер, локализация, тип раны, необходимая эффективность и селективность некрэктомии, уровень болевых ощущений, количество экссудата, риск инфекции и стоимость лечения. В большинстве наблюдений имеет смысл последовательное или сочетанное применение сразу нескольких способов очищения раны.

Аутолитическое очищение

в той или иной степени отмечается во всех ранах. Оно является естественным и высокоселективным процессом, который осуществляют эндогенные протеазы, расщепляющие некротизированные ткани. Основными источниками протеаз служат нейтрофилы, продуцирующие эластазу, коллагеназу, миелопероксидазу, гиалуроновую кислоту и лизосомальные ферменты.

Аутолитическое очищение может не обеспечить быстрое очищение и заживление раны, но использование окклюзионных повязок позволяет значительно ускорить этот процесс путем поддержания влажной среды и обеспечения оттока экссудата. Это способствует безболезненному очищению от мертвых тканей и формированию здоровых грануляций. Аутолизис может привести к образованию значительных количеств экссудата. Обычно аутолитическое очищение достигается при использовании окклюзионных повязок с целью создания влажной среды в ране. Рост антибиотикорезистентности микроорганизмов возродил определенный интерес к применению меда для лечения ран и трофических язв. Антимикробный эффект меда обеспечивает быстрое аутолитическое очищение и дезодорирование ран, вдобавок он имеет противовоспалительные свойства и стимулирует иммунный ответ. Несмотря на то что точный механизм действия неясен, A. Tonks и соавт. [30] выявили значительное снижение активности продуктов свободнорадикального окисления (р<0,001), также была существенно повышена продукция TNFα (p<0,001) при аппликациях разных видов меда. С практической точки зрения аутолитическое очищение ран является наиболее простым методом, однако обычно оно требует слишком много времени для полного очищения от некротизированных тканей.

Физическое (механическое) очищение

раны является неселективным методом удаления некротизированных тканей и детрита путем использования механической силы. Метод легко выполним и дает более быстрый эффект, чем аутолитическая или ферментативная некрэктомия. Однако неселективность метода может привести к значительному повреждению здоровых грануляций, часто создает значительный дискомфорт для пациента из-за болевых ощущений. Несмотря на эти недостатки, применяется несколько видов механического очищения ран. Влажно-высыхающие повязки являются простейшим способом механического очищения. Влажная марлевая повязка помещается на раневое ложе и постепенно высыхает, поглощая некротизированные ткани и детрит. Вместе со сменяемой повязкой механически удаляются из раны и впитавшиеся в нее некротизированные ткани [26, 27].

На сегодняшний день в лечении гнойных ран применяется огромный арсенал технических средств, оказывающих то или иное физическое

воздействие на рану. Это обработка ран пульсирующей струей. Обработка раны струей воды или антисептика под высоким или низким давлением приводит к вымыванию из раны бактерий, инородных тел и некротизированных тканей. Однако, если давление слишком велико, есть риск более глубокого проникновения бактерий и детрита в рану или повреждения жизнеспособных тканей. Использование пульсирующей струи может быть очень эффективным для размягчения и удаления из раны детрита, экссудата, бактерий. Убедительно доказан положительный эффект при использовании СO2-лазера. В лечении гнойных ран хорошо зарекомендовала себя методика применения ультразвука низкой и средней частоты. Благодаря тому, что ультразвук по-разному распространяется в живых и нежизнеспособных тканях и отражается на границе их раздела, он ускоряет процессы отторжения некротизированных тканей. Вместе с тем многие авторы указывают на повреждающее действие ультразвука на здоровые ткани [13]. Вакуумирование ран — это неинвазивный способ механического очищения путем создания отрицательного давления в герметичной системе над раневым ложем. Он применяется при лечении хронических ран и позволяет уменьшить количество экссудата и отторгающихся некротизированных масс, снизить отечность тканей, повысить скорость периферического кровотока, улучшить оксигенацию тканей, стимулировать ангиогенез и рост грануляций [16]. В последние годы активно изучается физическая и биостимулирующая активность в отношении ран NO-содержащего плазмодинамического газового потока.

Ферментативное очищение ран

— это высокоселективный метод, при котором используются природные протеолитические энзимы, производимые фармацевтической индустрией специально для лечения ран [9-11]. Вносимые протеазы действуют в ране совместно с эндогенными ферментами организма [15]. В основном ферментные препараты производятся на основе бактериальной коллагеназы, папаина/мочевины, трипсина, фибринолизина/ДНКазы, комбинации стрептокиназы — стрептодорназы и субтилизина. Только первые три продукта широко представлены на рынке. В разных странах традиционно применяется один или два из указанных препаратов, в зависимости от доступности сырья. Ферментные препараты применяются в сочетании с другими биологически активными препаратами [5].

Биохирургия.

Использование личинок мух для очищения и заживления ран известно с момента опубликования первых работ в 1931 г. Этот метод требует применения стерильных личинок, которые переваривают отторгающиеся некротизированные массы из раны без повреждения окружающих нормальных тканей. В исследовании K. Mumcuoglu и соавт. [29] полное очищение ран личинками было достигнуто у 38 (88%) из 43 пациентов с хроническими венозными язвами и пролежнями. В 5 из этих наблюдений первоначально планировалась ампутация конечности по поводу язв. Sherman, наблюдая группу из 103 пациентов с пролежнями, отметил, что при применении личинок полного очищения ран удалось добиться в 80% наблюдений по сравнению с 48% при использовании влажно-высыхающих повязок. Точный механизм очищения и заживления ран с помощью личинок до конца неясен. Существуют предположения, что они способны поглощать и убивать бактерии, давать бактериостатический эффект, повышая рН раны, выделять протеолитические ферменты и повышать обеспечение тканей кислородом. Тем не менее, несмотря на упомянутые выше оптимистичные данные, некоторые пациенты отмечают болевые ощущения во время лечения личинками. Также нельзя не принимать во внимание эстетические и психологические аспекты применения личинок мух.

Наряду с местными методами лечения гнойной раны нельзя недооценивать и средства общей медикаментозной терапии. Это в первую очередь антибактериальные препараты [4]. Широкое применение антибиотиков, эффективность которых первые десятилетия после изобретения не ставилась под сомнение, уже к 70-м годам прошлого века стало причиной ряда проблем. Мутагенное воздействие антибиотиков на микроорганизмы привело к изменению этиологической и биологической сущности гнойных процессов. Как показывают многочисленные исследования, изменилась структура возбудителей гнойных осложнений ран [4, 7]. Наряду с традиционными грамположительными и грамотрицательными аэробными микроорганизмами значительная доля приходится на анаэробные микроорганизмы, грибы. Ассоциация аэробов и анаэробов в гнойных посттравматических ранах, пролежнях, у больных с «диабетической стопой» встречается в 98,8% случаев. От 80 до 100% выделяемых штаммов нечувствительны к пенициллину, цефалотину, цефазолину, тетрациклину, канамицину, гентамицину. Необходимо подчеркнуть, что речь идет о системном применении антибиотиков. Местное применение антибиотиков обычно не приветствуется (особенно зарубежными авторами), поскольку может приводить к возникновению аллергических реакций или появлению антибиотикорезистентных штаммов бактерий. Непосредственно вводить в рану целесообразно лишь некоторые специально разработанные антибиотики: полимиксин М, неомицин, грамицидин [21, 28].

В настоящее время на фоне переоценки места антибиотиков возродился интерес к антисептикам. Последние представляют химические вещества (независимо от источника получения и состава), которые обладают противомикробным свойством и используются для нанесения на поврежденную и неповрежденную кожу, слизистые оболочки, полости и раны в целях лечения и предупреждения развития местных инфекционных поражений и сепсиса. Утверждается, что при ранах легкой и средней тяжести можно ограничиться локальным применением антисептиков и антибиотиков. Лишь при осложнении раневого процесса развитием приобретенного иммунодефицита местное применение антисептиков следует сочетать с парентеральным введением антибиотиков, не обладающих перекрестной устойчивостью с внесенными локально антисептиками. Среди антисептиков наиболее часто используют растворы: перекиси водорода (3%), перманганата калия (0,1-0,5%), борной кислоты (1-3%), диоксидина (1%), хлоргексидина (0,02%). Водные растворы перекиси водорода и перманганата калия, традиционно применяемые для обработки гнойных ран, существенно не влияют на микробную флору, их антисептический эффект ограничивается раневой поверхностью и не распространяется вглубь тканей, где гнездятся микроорганизмы. Использование раствора перекиси водорода отвечает скорее требованию щадящей механической обработки, чем обеззараживания [27]. В настоящее время известно большое количество антисептических препаратов, обладающих неплохими бактерицидными свойствами [4]. Однако в составе большинства из них имеются различные раздражающие вещества, такие как ртуть, йод, поливинилпирролидон, вызывающие аллергическую реакцию у ряда больных, что ограничивает их применение. Из современных средств заслуживает внимания препарат лавасепт (водный раствор бигуанида полигексанида), проявляющий высокую активность в отношении бактерий и грибов, включая стафилококки, энтерококки, синегнойную и кишечную палочки, не угнетающий формирование грануляционной ткани в ране. Используемые в настоящее время антисептики в основном обладают ограниченным спектром действия. Но врач не всегда может своевременно установить вид возбудителя и его спектр чувствительности, а в последнее время гнойные процессы вызываются ассоциированными микроорганизмами. Процесс формирования резистентности микроорганизмов в равной степени распространяется не только на группу антибиотиков, но и на традиционные антисептики. Так, например, растворы фурацилина, риванола, борной кислоты (3%) практически полностью утратили антимикробную активность по отношению к основным возбудителям хирургической инфекции. Чувствительность госпитальных штаммов S. aureus, E. coli, B. coli

к антисептикам, мазям на жировой основе не превышает 1-5% [4].

По меньшей мере 25% всех больных, у которых имеются раны, нуждаются только в исходном лечении повязками [12].

Повязка — одно или несколько перевязочных средств, наложенных на поврежденную или интактную кожу человека с целью создания условий для его выздоровления. В этом определении подчеркнуто лечебное воздействие повязки на весь организм, а не только на рану.

Требования к повязкам на разных стадиях раневого процесса

Важно подчеркнуть, что требования к повязкам отчетливо изменяются на разных этапах раневого процесса. Так, например, свежие раны до момента полного покрытия их грануляциями способны всасывать токсины, бактерии, продукты распада тканей. Раны, покрытые грануляциями, практически не обладают всасывающей способностью. В связи с этим в I фазе раневого процесса все лечебные препараты должны обладать высокой осмотической активностью, чтобы обеспечить интенсивный отток экссудата из глубины раны в повязку, антибактериальное воздействие на возбудителей инфекции, отторжение и расплавление некротизированных тканей, эвакуацию раневого содержимого. Таким образом, роль повязки в I фазу раневого процесса следующая:

— удаление избыточного экссудата;

— необратимая элиминация бактерий, токсинов, раневого детрита, грязи, инородных тел;

— стимуляция регидратации некротизированных участков и ускорение некролиза;

— поглощение экссудата структурой материала повязки и прочное его удержание [18].

На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некротизированные ткани и промывают антисептиками. В настоящее время для промывания paны применяются также озонированные солевые растворы. Для ускорения некролиза используются протеолитические ферменты, ультразвуковая кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей и другие уже упоминавшиеся физические методы воздействия [19].

Во II фазе раневого процесса наряду с подавлением остающихся в небольшом количестве микроорганизмов или вновь появившихся госпитальных штаммов вследствие нарушения асептики и антисептики в момент перевязок препарат должен обеспечивать оптимальные условия для роста грануляций [4]. Роль повязки во II фазу раневого процесса:

— поддержание и регулирование влажной среды в ране;

— обеспечение адекватного кондиционирования раны;

— защита грануляционной ткани от механического повреждения при перевязке;

— надежная защита от вторичной инфекции.

В фазу образования, реорганизации рубца и эпителизации при выборе того или иного лекарственного средства главным является обеспечение оптимальных условий для регенерации. Для этого необходимо создать гипоадгезивный слой повязки, который поддерживает гидратацию и газообмен в гранулирующей ткани и предохраняет ее от повреждения при очередной перевязке. При высыхании раны образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки. Из этого следует, что повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от повреждения, поэтому на данной стадии раневого процесса показаны облепиховое и шиповниковое масла, аэрозоли, мази, содержащие глюкокортикостероидные гормоны и антибактериальный компонент. Используют также мази на жировой основе для предотвращения травмирования молодого эпидермиса, а также различные салфетки на трикотажной основе, оказывающие умеренное дегидратирующее действие, благотворно влияющее на рост грануляций и эпителизацию [1]. Роль повязки в III фазу раневого процесса:

— поддержание раны в умеренно влажном состоянии;

— защита эпителия и формирующегося рубца от механического повреждения при перевязке;

— стимуляция регенерации [2].

Выбор перевязочного средства в зависимости от типа раны

Поскольку технология изготовления повязок усложняется, они становятся все более специфичными. На современном этапе развития ни одна из повязок не может быть одинаково пригодна для лечения всех типов ран, как и несколько разных повязок не могут одинаково эффективно лечить одну и ту же рану на протяжении всех стадий ее заживления. Таким образом, выбор повязки для лечения раны с учетом ее особенностей, стадии раневого процесса, наличия осложнений должен быть основан на понимании механизма гистогенеза, регуляции процессов репаративной регенерации.