Операции на пазухах носа — синусотомия, гайморотомия, фронтотомия

Гайморотомия — хирургическое лечение на гайморовой пазухе.

Автор:

• Оганесян Тигран Сергеевич

  эксперт по лор-патологиям

4.67 (Проголосовало: 3)

Хронические заболевания околоносовых пазух широко распространены. Из них наиболее часто встречается хроническое воспаление гайморовой пазухи – гайморит.

Когда заболевание протекает длительно – годами, эффективность консервативного лечения (пункции, промывание носа и даже антибактериальная терапия) становится все менее действенным, а количество обострений растет. Наличие хронического очага гнойной инфекции в верхних дыхательных путях может провоцировать осложнения. Вместе с обострениями гайморита человек начинает болеть бронхитом, трахеитом и даже пневмонией. Это называется «нисходящими» осложнениями – когда инфекция распространяется в нижние отделы дыхательных путей. Большую роль в этом играет и общее снижение иммунитета, так как любая хроническая инфекция заставляет работать иммунную систему в усиленном режиме, а частая антибактериальная терапия приводит к увеличению форм бактерий с устойчивостью к препаратам. В таких случаях, когда все средства испробованы, а устранить заболевание или даже уменьшить его симптомы не удается, показано хирургическое лечение — гайморотомия.

Цель операции — полное удаление всех пораженных тканей из пазухи. Так как при хроническом воспалении слизистая оболочка внутри пазухи усиленно разрастается и превышает толщину здоровой ткани в несколько раз, могут образовываться кисты, полипы. Важным моментом операции является ревизия соустья пазухи. В норме гайморова пазуха сообщается с полостью носа через отверстие (соустье), которое открывается в средний носовой ход. Если оно работает правильно, т.е. проходима для воздушного потока, то при дыхании кислород попадает в синусы и поддерживает там оптимальную среду для работы эпителия слизистой и препятствует размножению бактерий. Хронически воспаленная слизистая может закрывать соустье, тем самым поддерживая инфекцию в полости пазухи. Еще одной причиной сужения соустья могут стать анатомические особенности – искривление носовой перегородки, сужение среднего носового хода за счет врожденного или приобретенного увеличения его структур, например, средней раковины или крючковидного отростка.

Показания к гайморотомии:

• пристеночно-гиперпластическая форма гайморита;
• полипозно-гнойная форма гайморита;
• необратимые изменения в пазухе, вплоть до разрушения костной стенки;
• инородное тело в пазухе (например, пломбировочный материал, попадающий в пазуху при лечении зубов);
• частые обострения хронического гайморита (более 2-3 раз в год);
• грибковое тело в пазухе (встречается как осложнение вследствие длительной антибактериальной терапии или присутствия инородного тела).

В каких случаях назначается гайморотомия

Проведение операции такого характера требует назначения от отоларинголога, который ведет пациента. Так, показаниями к гайморотомии являются:

• острый прогрессирующий гайморит, который не поддается медикаментозному лечению;
• хронический гайморит;
• кисты верхней челюсти;
• гайморит, вызванный наличием воспалительных процессов в зубах;
• наличие в пазухах костных остатков, кусочков пломб, корней зубов после неквалифицированного стоматологического лечения;
• полипоз носовых полостей;
• локализующиеся в полостях сгустки крови;
• опухоли любого типа в пазухах носа;
• травмы и повреждения стенок пазух.

Если у больного подозревается злокачественная опухоль, ткани, удаленные во время гайморотомии, направляются на цитологическое исследование.

Методы гайморотомии

1. Радикальная операция на гайморовой пазухе по Колдуэллу-Люку.

Технику операции в начале прошлого века разработали и применяли G.W. Caldwell и Н. Luc. Для доступа к пазухе делают разрез под верхней губой, далее удаляют фрагмент кости на протяжении примерно от второго до пятого зуба, получается довольно большой вход в пазуху. Это, с одной стороны, позволяет свободно осмотреть и удалить патологически измененные ткани, с другой стороны, такое вмешательство травматично – рана долго заживает, передняя стенка пазухи остается без костной стенки и возможно возобновление симптомов воспаления, так как операция не восстанавливает естественный дренаж пазухи. Сейчас эта техника не используется.

2. Микрогайморотомия.

Современный и щадящий вариант операции. Доступ к пазухе также — через переднюю стенку (под верхней губой). Отверстие формируется небольшого диаметра – около 5-7 мм. Для этого используют троакар. Это воронка с острым основанием, которая проходит через слизистую и костную стенки, образовывая аккуратный и ровный вход в пазуху, через который можно ввести эндоскопическую камеру для осмотра полости и эндоскопические инструменты для удаления. Травматичность такой операции меньше, благодаря возможности использовать эндоскопический инструмент. Поэтому послеоперационный период проходит легко – пациент не ощущает боли и дискомфорта, а рана быстро заживает.

Микрогайморотомия чаще проводится для удаления локальных образований пазухи – кисты, инородные тела, т.е. когда соустье достаточно хорошо функционирует и не нуждается в расширении.

3. Эндоскопическая гайморотомия с доступом через полость носа.

Такая операция показана при хроническом гнойном или гиперпластическом гайморите, когда слизистая пазухи изменена на всем протяжении. Такие состояния часто являются следствием неправильной работы соустья пазухи, вплоть до того, что оно может быть полностью блокировано. Доступ в пазуху можно получить через средний или через нижний носовой ходы, которые расположены на латеральной (наружной боковой) стенке носа. Осмотр и расширение соустья возможны только при доступе через средний носовой ход, такая операция будет наиболее функциональной и эффективной. Стоит отметить, что эндоскопические операции требуют высокой квалификации оперирующего отоларинголога и знания им эндоскопической анатомии носа. На данный момент такие операции являются самыми продвинутыми и современными.

Методы гайморотомии	Осложнения
Радикальная операция на гайморовой пазухе по Колдуэллу-Люку	Повреждение второй ветви тройничного нерва с последующей невропатией
Микрогайморотомия
Эндоскопическая гайморотомия с доступом через полость носа	Послеоперационное кровотечение

Что представляет собой гайморотомия, для чего назначается

Гайморит развивается постепенно и изначально не доставляет пораженному значительных неудобств. Его проявления путают с симптомами ОРЗ, не уделяя лечению должного внимания. Факторами, которые способствуют развитию болезни, можно считать длительный ринит, периостит, болезни зубов и десен.

Содержание:

• Что представляет собой гайморотомия, для чего назначается
• В каких случаях назначается гайморотомия
• Противопоказания к назначению операции
• Какие типы гайморотомии проводятся
• Особенности подготовительных мероприятий
• Техника выполнения радикальной гайморотомии
• Особенности реабилитации и возможные осложнения после радикальной операции
• Как проводится эндоскопическая процедура

На фоне происходящего поражения патогенными микроорганизмами, воспаление затрагивает придаточные пазухи носа. У больного отмечается постоянная заложенность носа и обильное отделение густой слизи. Через некоторое время характер выделения изменяется на слизисто-гнойный.

Признаки гайморита, которые должны насторожить больного – ухудшение обоняния, повышение температуры до 38-39 градусов, ощущение тяжести в голове, боли в висках и в лобной части головы, глазах, области носовых полостей и носа. Если вовремя не начать лечение болезни, возможно развитие вторичного менингита.

Гайморит представляет собой одну из разновидностей синусита. В лечении этого инфекционного поражения верхнечелюстных пазух носа врачи, в основном, отдают предпочтение терапевтическим методам лечения – назначению медикаментов из группы антибактериальных и противовоспалительных средств, применению сосудосуживающих капель, физиопроцедурам, промыванию носа.

Гайморотомия – это хирургическое вмешательство, которое проводится при открытом или эндоскопическом доступе к гайморовой пазухе, когда из нее удаляется патологическое содержимое, гной и слизь, инородные тела.

Противопоказания к назначению операции

• у больного отмечается резкое обострение хронических болезней;
• диагностированы патологии кровообращения и нарушение свертываемости крови;
• присутствуют сложные системные заболевания дыхательных и слуховых органов, челюсти и ротовой полости, при которых проведение гайморотомии грозит пациенту резким ухудшением состояния.

Беременным женщинами и кормящим матерям операцию не осуществляют без крайней необходимости, так как в процессе используется анестезия.

Особенности подготовки к процедуре

• общий анализ крови и мочи;
• коагулограмма;
• биохимия крови.

Кроме того, врачу понадобятся результаты рентгенологического исследования пазух и компьютерной томографии, обзорный снимок зубов.

Так как осуществление гайморотомии возможно только с применением наркоза, за 6-8 часов до начала следует отказаться от приема жидкости и пищи.

Эндоназальное вскрытие гайморовой пазухи с помощью видеотехники

В основе метода – хирургическое расширение естественного соустья или вскрытие стенок верхнечелюстных пазух с помощью эндоскопических инструментов со стороны носовой полости. Таким образом, создаются оптимальные условия для точной диагностики, эффективного лечения и профилактики целого ряда патологий.

Процедура проводится под эндоскопическим контролем и не оставляет после себя видимых шрамов или рубцов – все манипуляции проводятся в носовой полости микрохирургическими и эндоскопическими методами. Широко применяется радиоволновая техника.

Преимущества

• эффективный метод диагностики, лечения и профилактики патологий верхнечелюстных синусов;
• эндоскопическая гайморотомия не требует общей анестезии, может проводиться в амбулаторных условиях;
• процедура устраняет необходимость в масштабной открытой операции на гайморовых пазухах традиционным методом с повышенной травматизацией;
• высокая безопасность, минимальный риск осложнений;
• отсутствие необходимости в длительной реабилитации;
• хороший косметический эффект, так как эндоскопические методы не требуют выполнения разрезов кожи и трепанации передней стенки гайморовой пазухи.

Показания

• хронические гипертрофические гаймориты;
• грибок гайморовой пазухи;
• хронические гаймориты, не поддающиеся консервативной терапии;
• кисты и полипы гайморовых пазух;
• аномалии развития, препятствующие проведению пункции и промывания верхнечелюстных пазух;
• доброкачественные новообразования гайморовых пазух;
• инородные тела верхнечелюстных синусов;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Противопоказания

• аллергические реакции на средства для местной анестезии;
• беременность;
• острые инфекционные заболевания ЛОР-органов;
• нарушения свертывания крови, обусловленные болезнью крови или приемом лекарств;
• злокачественные новообразования;
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, декомпенсированный сахарный диабет.

Подготовка

• общий анализ крови, анализ крови на свертывание (коагулограмма), анализ крови на сахар, анализы крови на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис;
• ЭКГ;
• может потребоваться рентгенография костей лицевой части черепа или компьютерная томография.

Порядок проведения процедуры

• эндоскопическая гайморотомия проводится в амбулаторных условиях;
• положение пациента – сидя или полулежа на оториноларингологическом кресле, с упором под голову;
• процедура проводится под местной инфильтрационной и аппликационной анестезией – слизистая оболочка носа смазывается 10%, обкалывается 1-2% раствором лидокаина;
• в наиболее распространенном варианте эндоскопической гайморотомии, предусматривающем расширение естественного соустья гайморовых пазух с полостью носа, необходимо удаление средней носовой раковины и крючковидного отростка для получения доступа к соустью и пространства для маневра;
• после удаления средней носовой раковины зондом лоцируется отверстие, с помощью которого гайморова пазуха сообщается с полостью носа – оно служит анатомическим ориентиром для хирурга;
• обратными кусачками, шейвером или другими инструментами проводится вскрытие внутренней стенки гайморовой пазухи, начиная от соустья;
• цель процедуры – получить хороший обзор и доступ для осмотра содержимого гайморовой пазухи с помощью эндоскопа;
• при необходимости переходят на работу непосредственно в полости верхнечелюстной пазухи – иссекают новообразования, полипы, удаляют гипертрофированную слизистую оболочку, инородные тела и т.д. (все удаленные ткани отправляются на гистологический анализ);
• после завершения процедуры промывают гайморову пазуху антисептическими растворами, устанавливают гемостатическую губку или проводят переднюю тампонаду носа;
• возможна установка дренажа в верхнечелюстную пазуху;
• длительность процедуры – 45-60 минут.

Реабилитация

• одно из преимуществ эндоскопической гайморотомии – отсутствие необходимости в госпитализации и длительной реабилитации;
• в первые несколько дней пациента могут беспокоить боли, отек скул с прооперированной стороны, головные боли, зубная боль, подкравливание;
• при сильных болях можно принять обезболивающее, рекомендованное вашим врачом;
• в целях профилактики инфекционных осложнений проводится антибактериальная терапия;
• запрещается курить, употреблять алкоголь, посещать сауну или баню, сморкаться, переносить физические нагрузки;

точное выполнение предписаний врача-оториноларинголога – важное составляющее для благоприятного исхода операции.

Принципы лечения

Грамотно подобранное лечение гайморита направлено на решение нескольких задач:

• Улучшение работы соустья пазухи за счет уменьшения отека слизистой оболочки.
• Снижение объема секретируемой слизи.
• Эвакуация патологического содержимого из пазухи.
• Устранение инфекционного фактора.
• Борьба с воспалением.

На начальных стадиях нередко удается вылечить гайморит без операции, с помощью грамотно подобранной медикаментозной терапии, физиотерапии и промываний. В более запущенных случаях врачу приходится прибегать к хирургическим методам.

Основные симптомы

К самым частым признакам поражения гайморовых пазух относят:

• Слизисто-гнойные выделения из носа. Обычно они односторонние, усиливаются при обострении процесса и перемене положения головы.
• Болевые ощущения под глазом и около крыла носа, чувство тяжести и давления в глубине этой области.
• Затруднение носового дыхания, упорный насморк.
• Головная боль.
• Общие признаки интоксикации (повышение температуры тела, слабость, снижение работоспособности и др.).

В воспалительный процесс со временем может вовлекаться почти вся система придаточных пазух носа, что еще больше ухудшает самочувствие пациента.

Длительно существующее воспаление также негативно сказывается на работе иммунной системы, снижает адаптивные способности всего организма, повышает риск местных и системных осложнений. Поэтому необходимо стремиться полностью вылечивать хронический гайморит.

Почему в пазухе развивается воспаление

К развитию гайморита предрасполагают:

• анатомические особенности (узость носовых ходов, искривление перегородки, сужение устья пазухи, костные дефекты лицевого черепа);
• снижение местного и общего иммунитета;
• стоматологическая патология (кариес глубоко залегающих верхних коренных зубов, радикулярные кисты), в этом случае говорят об одонтогенной природе процесса;
• хронический источник инфекции в ЛОР-органах, что создает условия для активации условно-патогенной флоры;
• аллергический фон (поллиноз, аллергический ринит и др.);
• различные новообразования в носу и околоносовых синусах, нарушающие вентиляцию пазух.

Воспаление придаточных пазух носа обычно имеет инфекционную природу. Причем при острой форме болезни речь идет о проникновении извне патогенных вирусов или бактерий, что приводит к отеку в носу и околоносовых синусах. А вот основная причина хронического гайморита – это активация собственной условно-патогенной флоры в условиях длительного застоя слизи.

Техника выполнения радикальной гайморотомии

Вскрытие пазухи в этом случае происходит под общим наркозом. Назначение операции чаще всего актуально, если источником развития воспаления являются проблемы в ротовой полости.

После начала действия наркоза накладывается разрез рядом с верхней десной или под средней или нижней носовой раковиной, реже применяют доступ через лицевую часть щеки. Благодаря гайморотомии врач получает возможность полностью удалить гной и тщательно промыть пораженный синус, устранить новообразования и грануляции (поверхностные воспалительные разрастания), создать необходимый для оттока выделений дренаж.

При наличии воспалительного процесса в зубах, доктор осматривает зубной альвеолярный отросток, при необходимости удаляет больной зуб.

Далее доктор проделывает соединение с передним отделом носового хода – соустье. Срезанный кусок ткани в форме трапеции прикладывается на место, откуда он был удален, и пришивается медицинскими нитями.

Особенности реабилитации и возможные осложнения после радикальной операции

Один из недостатков такого типа процедуры – необходимость находиться в стационаре медицинского учреждения в течение 2-3 недель после операции при постоянном контроле состояния прооперированного пациента.

Кроме неприятных, но типичных последствий хирургического вмешательства в пазухи, радикальная гайморотомия может стать причиной развития осложнений:

• обильных кровотечений;
• рецидива гайморита;
• повреждения тройничного нерва;
• появления свищей между десной и верхнечелюстной пазухой.

Вследствие опасности развития подобных осложнений, предпочтение отдается эндоскопической гайморотомии.