Многие десятилетия стоматологи пользовались ручным и вращающимся инструментом и строение смазанного слоя морфологически было однотипным. Но в последние годы появились технически новые средства обработки полостей. И как изменился смазанный слой.
Применение современных адгезивных систем в сочетании с композитными реставрациями буквально произвели революцию в стоматологическом лечении, подняли качество лечения на измеримо новую высоту и сделали результат прогнозируемым и долгосрочным.
Но с появлением новых материалов и инструментов для обработки полостей, появились и осложнения, которых ранее не наблюдалось. Учитывая, что использование современных адгезивов требует удаления или «растворения» смазанного слоя, знание морфологии избавит Вас от множества осложнений и переделывания реставраций в будущем.
Когда ведут речь о смазанном слое, имеют в виду слой, который покрывает дентин после препарирования. Этот слой состоит из измельченного гидроксиапатита и частично денатурированного коллагена, которые простираются в дентинные канальца на 1-10 µм и создают пробку. Движение жидкости в канальцах становиться минимальным, поэтому применение материалов, которые оставляют этот слой неизменным, практически никогда не вызывают постоперационной чувствительности. Но смазанный слой имеет слабую связь с основным дентином (2-6 МПа), что сказывается на долгосрочности реставраций. В клинических условиях смазанный слой может содержать бактерии и слюну, что достаточно часто играет роль в развитии вторичного кариеса и воспалении пульпы.
Толщина смазанного слоя может быть различной (1-5 µм, в зависимости от способа обработки). Чем больше зернистость бора, тем больше толщина. Учитывая слабую структуру смазанного слоя, при использовании стеклоиономерных или подобного рода цементов без предварительной адгезивной подготовки желательна меньшая толщина.
Пескоструйная обработка дентина.
Данный вид обработки заключается в подаче под большим давлением частиц Al2O3 на обрабатываемую поверхность. Это достаточно старый метод, в стоматологии использовался в основном зубными техниками для очистки и придания шероховатости поверхности протеза. В условиях клиники используются портативные пескоструйные аппараты и главным их недостатком является утилизация пыли оксида алюминия. Положительными сторонами метода является отсутствие вибрации и шума при обработке, что повышает комфорт для пациента.
При столкновении с дентином, частицы Al2O3 ломают интертубулярный дентин и как бы складывают его над дентинными канальцами, образуя неравномерную шероховатую поверхность.
Многие производители утверждают, что пескоструйная обработка создает поверхность, не требующую протравливания, и адгезия будет достаточно высокой за счет микроретенции. Но как показали многие исследования, такой вид обработки только увеличивает поверхность дентина, а не силу связки. Поэтому при данном виде обработки следует проводить адгезивную подготовку в полном объеме.
Дальнейшие исследования
Кларк-Холке и др. (2003) сосредоточились на определении влияния смазанного слоя на величину проникновения бактерий через апикальное отверстие вокруг обтурационных материалов. Тридцать удаленных зубов были разделены на две тестовые группы; в первой группе размазанный слой удалили промыванием 17% EDTA, тогда как во второй группе смазанный слой оставили нетронутым. Подготовка канала и обтурация с помощью боковой конденсации, гуттаперча, и герметик AH 26 был нанесен на все зубы. Модельные системы состояли из верхней камеры, прикрепленной к цементно-эмаль соединение и нижняя камера на вершинах зубов. Стандартизированные бактериальные суспензии, содержащие Fusobacterium nucleatum
,
Campylobacter rectus
и
Микро пептострептококки
были засеяны в верхние камеры. Модели инкубировали анаэробно при 37 ° C. Результаты утечки были следующими: в первой группе 6 зубов показали бактериальную утечку, вторая группа и третья группы не показали утечки бактерий. Это исследование показало, что удаление смазанного слоя снижает утечку бактерий через систему корневых каналов.[26]
Kokkas et al. (2004) исследовали влияние смазанного слоя на глубину проникновения трех различных герметиков (AH Plus, Apexit и Grossman type-Roth 811) в дентинные канальцы. Были использованы шестьдесят четыре удаленных однокорневых зуба человека, которые были разделены на две группы. Смазанный слой остался неповрежденным на всех корнях группы А. Полное удаление смазанного слоя в группе В было достигнуто после орошение с 3 мл 17% EDTA в течение 3 мин, затем 3 мл 1% раствора NaOCl. Десять корней из каждой группы были обтурированы AH Plus и латерально конденсированными гуттаперчевыми точками. Тот же процесс был повторен для остальных корней с использованием герметиков Apexit и Roth 811 соответственно. После завершения установки была исследована максимальная глубина проникновения герметиков в дентинные канальцы на верхнем, среднем и нижнем уровнях. Смазанный слой препятствовал проникновению всех герметиков в дентинные канальцы. Напротив, в корневых каналах без смазанного слоя все герметики проникали в дентинные канальцы, хотя глубина проникновения варьировалась между герметиками.[27] Кроме того, смазанный слой отрицательно влияет на герметизирующую способность герметиков в коронковой и апикальной частях.
Obankara et al. (2004) определили влияние смазанного слоя на апикальную и коронарную утечку в корневых каналах, обтурированных герметиками AH26 или RoekoSeal. Всего было использовано 160 передних зубов верхней челюсти. Восемь групп были созданы на основе всех возможных комбинаций трех факторов: смазанный слой (присутствует / отсутствует), оценка утечки (апикальная / коронковая) и использованный герметик (AH26 / Roeko-Seal). Все зубы обтурированы методом боковой конденсации гуттаперчей. Для проверки апикальной или коронковой утечки использовался метод фильтрации жидкости. Согласно результатам этого исследования, группы мазков (+) показали более высокую апикальную и коронарную утечку, чем группы мазков (-) для обоих герметиков корневых каналов. Апикальная утечка была значительно выше коронарной утечки для обоих герметиков корневых каналов, использованных в этом исследовании. Было установлено, что удаление смазанного слоя положительно влияет на уменьшение апикальной и коронковой утечки для герметиков корневых каналов AH26 и RoekoSeal.[28]
Однако Bertacci et al. (2007) оценили способность теплого гуттаперча система обтурации Thermafil для заполнения боковых каналов при наличии или отсутствии смазанного слоя. Сорок удаленных однокорневых зубов человека были случайным образом разделены на две группы, в одной из которых смазанный слой удалялся 5 мл 5% NaOCl, а затем 2,5 мл 17% EDTA. Обтурация проводилась с помощью герметика AH Plus и Thermafil. Образцы очищали метилсалицилатом и анализировали под стереомикроскопом, чтобы оценить количество, длину и диаметр боковых каналов. Все боковые каналы оказались заполненными в обеих группах. Между двумя группами не наблюдалось статистически значимых различий в отношении количества, длины и диаметра. Был сделан вывод, что смазанный слой не препятствовал герметизации боковых каналов.[29]
Yildirim et al. (2008) исследовали влияние смазанного слоя на апикальную микроподтекание в зубах, обтурированных MTA. В этом исследовании было использовано 50 однокорневых центральных зубов верхней челюсти. Отобранные зубы были обработаны инструментами и случайным образом разделены на 2 группы. В первой группе (мазок [+]) зубы орошались только 5,25% NaOCl. Во второй группе (мазок [-]) зубы промывали ЭДТА (17%) и NaOCl (5,25%) для удаления смазанного слоя. Затем зубы были запломбированы МТА. Компьютерный метод фильтрации жидкости был использован для оценки апикальной микроподтекания. Количественная апикальная утечка каждого зуба измерялась через 2, 30 и 180 дней. Было обнаружено, что не было никакой разницы между группами через 2 дня, но удаление смазанного слоя вызвало значительно большую апикальную микропротекание, чем когда смазанный слой оставался нетронутым через 30 и 180 дней. Был сделан вывод о том, что апикальное микропротекание МТА меньше при наличии смазанного слоя, чем при его отсутствии.[30]
Салех и др. (2008) изучали влияние смазанного слоя на проникновение бактерий по разным материалам для пломбирования корневых каналов. В общей сложности 110 сегментов человеческого корня были обработаны до размера 80 при орошении с 1% гипохлорит натрия. Половину корней промывали 5 мл раствора 17% EDTA для удаления смазанного слоя. Корни заполняли гуттаперчей (GP) и герметиком AH Plus (AH), GP и герметиком Apexit (AP) или конусами и герметиком RealSeal (RS). После хранения во влажных условиях при 37 ° C в течение 7 дней образцы помещали в модель для испытания на бактериальную утечку на 135 дней. Анализы выживаемости были выполнены для расчета среднего времени утечки, а тест логарифмического ранга был использован для попарного сравнения групп. Отобранные образцы были продольно разрезаны и исследованы с помощью сканирующей электронной микроскопии на наличие бактерий на границах раздела. При наличии смазанного слоя утечка RS и AP происходила значительно медленнее, чем при его отсутствии. В отсутствие смазанного слоя AH просачивался значительно медленнее, чем RS. Был сделан вывод, что удаление смазанного слоя не повлияло на проникновение бактерий по пломбам корневых каналов. Сравнение герметиков не выявило никаких различий, за исключением того, что AH работал лучше, чем RS в отсутствие смазанного слоя.[31]
Fachin et al. (2009) оценили, влияет ли удаление смазанного слоя на заполнение системы корневых каналов, исследуя обтурацию боковых каналов, вторичных каналов и апикальных дельт. Восемьдесят собак были случайным образом разделены на две группы в зависимости от режима орошения. Обе группы были орошены 1% NaOCl во время формирования канала, но только зубы из группы II получили окончательное орошение 17% EDTA для удаления смазанного слоя. Корневые каналы были обтурированы латеральной конденсацией гуттаперчи, и образцы были очищены, что позволило наблюдать под микроскопом. Результаты показали, что в группах I и II 42,5% и 37,5% зубов, соответственно, имели по меньшей мере одно разветвление с пломбированными каналами. В заключение, удаление смазанного слоя в условиях, испытанных в этом исследовании, не повлияло на обтурацию разветвлений корневых каналов, когда латеральная конденсация гуттаперчи была методом, используемым для пломбирования корневых каналов.[32]
Препарирование с помощью лазера.
В настоящее время приобретает все большую популярность лазерная технология препарирования. Для твердых тканей зуба больше подходит эрбиевый лазер с водяным охлаждением. Препарирование сводиться к «выпариванию» воды в поверхностно распложенных клетках. Такая обработка не дает вибрации, охлаждение предотвращает перегрев окружающих тканей, погибает вся инфекция, пигментированные ткани удаляются в первую очередь, поэтому обработка считается более деликатной, не затрагивающая здоровых тканей.
Препарирование с помощью лазерного излучения, в силу специфики воздействия не создает смазанного слоя, при электронной микроскопии мы наблюдаем открытые дентинные канальца, неровную чешуйчатую поверхность. В следствие этого производители утверждают о возможности адгезивной подготовки без протравливания ортофосфорной кислотой. Но на практике все оказалось не так радужно. Долгосрочность реставраций была ниже по сравнению с традиционной обработкой, что заставило задуматься на влиянии лазера на дентин. Kataumi и другие исследователи наблюдали структурные микротрещины на поверхности дентина. В результате воздействия эрбиевого лазера наблюдается полное отсутствие коллагеновых волокон на большую глубину, даже обработка ортофосфорной кислотой обнажает их остатки, плохо связанные с основным дентином.
Современные аспекты использования адгезивных систем
Рис.1. Три механизма связывания адгезивной системы с тканями зуба (А.И.Николаев, Л.М.Цепов, 2001). Отрицательными сторонами перечисленных механизмов связывания являются также микроподтекание, разгерметизация и развитие рецидивного кариеса под пломбой. С другой стороны, характерной особенностью этих методик является низкий процент возникновения постоперационной чувствительности. Особенностью третьего механизма связывания (техника тотального протравливания или бондинга) является глубокое проникновение компонентов адгезивной системы в раскрытые дентинные канальцы что позволяет достичь достаточно прочного механического сцепления с дентином. Кроме того механическое соединение дополнительно усиливается разнообразными химическими связями отдельных составляющих адгезивной системы с неорганическим и органическим компонентами дентина. Двойное химическое связывание наряду с микромеханическим соединением в дентинных канальцах позволило достичь значительной силы прикрепления данных адгезивных систем к дентину (до 31 МПа). Такая сила сцепления с дентином характерна для адгезивных систем последних поколений. Несмотря на столь высокий показатель адгезии современных дентиносвязывающих посредников, до сих пор нет полной уверенности в том, что с использованием этих материалов исключается возможность возникновения краевой проницаемости. Все это связано с тем, что адгезия в отношении к зубной поверхности всегда находится в противоречии с полимеризационной усадкой материала. Развивая высокую силу сцепления с дентином, адгезивные системы одновременно подвергаются определенной силе полимеризационной усадки. Значительно большей усадке подвергаются композиты. Например, усадка светополимеризующихся композитов протекает быстрее во времени и межрадикальные связи образующегося полимера подвергаются сильному стрессу, оставаясь в напряженном состоянии. Особенно важно учитывать при этом высокий показатель «С-фактора» (большая величина соединенных поверхностей пломбы по отношению к свободным), в результате которого возможен отрыв композита, увлекающего за собой гибридный слой. Клинически это приводит к постоперационной чувствительности. При низком показателе «С-фактора» сила адгезии превосходит силу напряжений, вызванных полимеризационной усадкой и целостность реставрации не нарушается. Кроме того, для техники тотального бондинга характерен ряд отрицательных черт:
1. Ограниченное применение при выраженной минерализации кариозных и некариозных повреждений вследствие затрудненности раскрытия дентинных канальцев. 2. Возможность проникновения кислоты непосредственно в пульпу зуба при протравливании глубоких кариозных полостей с вытекающими отсюда последствиями. 3. Постоперационные боли вследствие возможного вытекания дентинной жидкости при нарушении правил протравливания дентина. 4. Возможность инфицирования тканей зуба при раскрытии дентинных канальцев. 5. Многоэтапность проведения. 6. Адгезивные системы, как жидкости с большей вязкостью, не отличаются стабильностью формы и текут под влиянием тангенцианального напряжения при жевании, что приводит к нарушению краевого прилегания. 7. Эту методику нельзя использовать при реставрации постоянных зубов у детей с высоким риском развития кариеса.
Хотелось бы также коснуться некоторых аспектов использования современных адгезивных систем, которым, на мой взгляд, недостаточно уделено внимания в научной литературе. Первой реакцией зуба на кариес является склерозирование дентина. При этом дентинные канальцы частично или полностью заполняются минеральными отложениями. Степень минерализации склерозированного дентина, вероятно, зависит от характера повреждения и функционального состояния слоя одонтобластов. Часто приходится сталкиваться с такой минерализацией, которую трудно, а порой и невозможно удалить вместе со смазанным слоем, протравливая дентин кислотой. Как ни странно, ни в одном пособии по терапевтической стоматологии не уделяется должного внимания этому вопросу. При раскрытии дентинных канальцев кислотой акцент ставится, как правило, на удаление только смазанного слоя. Складывается впечатление, что вход в дентинные канальцы закрыт только смазанным слоем, и не важно, что склерозированный дентин блокирует канальцы в 95% случаев при кариозных повреждениях. Одновременно с этим надо учитывать и возможность возникновения заместительного дентина, который образуется в 63,6% зубов с кариозными поражениями. Последний при выраженной минерализации труднее поддается протравливанию, чем склерозированный. Кроме того, при глубоких кариозных полостях, именно заместительный дентин (если он образовался) может разделять дно полости от пульпы зуба в случае полного или частичного разрушения дентинных канальцев кариозным процессом. Поэтому вести речь о технике тотального бондинга в этой ситуации вряд ли уместно. Из всего вышесказанного можно заключить, что защитно-приспособительные зоны при адекватной минерализации препятствуют качественному проведению техники тотального бондинга, в результате чего сужаются показания применения этой методики. Важно отметить, что до сих пор однозначно не решен вопрос о целесообразности вскрытия дентинных канальцев при адгезивных мероприятиях. А стоит ли вообще вскрывать дентинные канальцы для проникновения элементов адгезивной системы вглубь дентина, если отсутствует гиперчувствительность, если под смазанным и склерозированным слоями сложились оптимальные условия для функционирования зуба? Такой подход подтверждается и тем, что вскрытие дентинных канальцев весьма ответственный и непредсказуемый шаг. Анализируя свою многолетнюю практическую деятельность, могу заявить, что раньше, когда отсутствовали адгезивные системы и не применялось кислотное травление тканей зуба, постоперационная чувствительность наблюдалась значительно реже. Кроме того эти осложнения носили, как правило, хронический характер, т.к. если диагноз был поставлен правильно, постоперационную чувствительность на второй или третий день после пломбировки наблюдать практически не приходилось. Такая картина объясняется отсутствием в то время адгезивных систем и композитов, у которых, несмотря на меньшую, чем у цементов, усадку, возникали более сильные полимеризационные напряжения. Именно поэтому полимеризационная усадка при использовании композитов особенно светоотверждаемых, характеризуется более острым течением и ранним сроком возникновения. Исходя из современных представлений о полимеризационной усадке пломбировочных материалов, можно объяснить якобы чудотворное действие защитных подкладок. Подкладку нужно рассматривать не как средство для предотвращения термических факторов и отрицательного воздействия химических компонентов постоянной пломбы на ткани зуба (как это считали раньше), а как средство, предотвращающее травматическое воздействие полиме-ризационной усадки. Такой подход связан с тем, что подкладки не имеют достаточной силы связывания с дентином (0,7-7 МПа) и при полимеризационной усадке в них не возникает сильного напряжения. Немаловажно также отметить, что фиксация композитов основывается на деминерализации дентина с целью обновления коллагеновых волокон и проникновения в последний мономера. Надежность этого соединения в свете долговечности с течением времени подверглись сомнению (Грехем Маунт, 2002). Предполагалось, что коллаген, который был деминерализован при кислотном травлении, становится девитализированным и позднее подвергается разрушению, что ведет к нарушению прочности самого соединения. Из всего вышесказанного можно заключить, что техника тотального бондинга не лишена недостатков и ее можно использовать при:
1) изготовлении реставраций небольшого размера; 2) реставрации полостей с низким «С-фактором»; 3) неудовлетворительных условий для ретенции пломбировочного материала; 4) реставрации гиперчувствительных зубов (гиперстезия); 5) восстановлении депульпированных зубов.
На последнее хочу обратить особое внимание, т.к. в данном случае техника тотального бондинга имеет некоторые особенности. В стоматологической литературе мало внимания уделяется взаимодействию адгезивной системы с дентином депульпированного зуба, а ведь структура дентинных канальцев в этом случае совершенно иная и требует другого подхода. Очевидно, что после экстирпации пульпы, кровеносных и лимфатических сосудов, меняется и структура дентинных канальцев. В частности, уменьшается количество воды. Лишь техники «влажного» бондинга в данном случае не достаточно. Клиницисту следует учесть, что масляный слой при депульпации образуется не только в корне, но и частично в устьевой части коронки зуба. Удаление масляного слоя, в отличие от смазанного, возможно только благодаря комбинации EDTA 15% и NaOCl 5,25%. Поэтому протравка и нанесение адгезивной системы без предварительного удаления масляного слоя в устьевой части коронки зуба приведет к ухудшению адгезии композита к стенкам отпрепарированной полости. Во всех остальных случаях использовать методику тотального бондинга нецелесообразно, поэтому хочу предложить альтернативную методику, которая, на мой взгляд, более приемлема в аналогичных ситуациях. В настоящее время принято считать, что сцепление дентинного адгезива происходит в первую очередь за счет микромеханического связывания в области межтубулярного дентина, а не за счет проникновения элементов связывающей системы в дентинные канальцы и образования в них выступов (Э.Хельвиг, Й.Климек, 1999). Было также показано, что при применении адгезива третьего поколения «GLUMA», сила связывания с дентином повышалась при удалении смазанного слоя с помощью ЭДТА. Предварительное же протравливание поверхности дентина ортофосфорной кислотой с раскрытием дентинных канальцев, наоборот, снижало силу связывания и увеличивало постоперационную чувствительность (А.В.Борисенко, В.П.Неспрядько, 2001). Заслуживают внимания исследования D.H.Pashley, который показал, что травление дентина кислотой вызывает значительное выделение жидкости из его канальцев, поэтому соединение композита с сухим дентином было более сильным, чем после травления. Кроме того, ученый убедительно доказал, что, несмотря на значительное увеличение сцепления адгезивной системы с дентином, при протравливании последней основным показателем прочности связывающей системы является дополнение механической связи связью химической. Было также доказано, что для качества соединения ориентация дентинных канальцев имеет второстепенное значение. Следует особо отметить, что адгезивные системы четвертого и пятого поколения обеспечивают достаточно прочную связь с дентином даже при отсутствии кислотного протравливания. Такой феномен объясняется высокой проникающей способностью праймера и наличия в нем органических или иных растворителей (ацетона, спирта), поверхностно-активных веществ, глубоко проникающих в толщу дентина. Исходя из этого, в зависимости от клинической ситуации, полагаю целесообразным использовать вместо протравливания тканей зуба их кондиционирование. Как известно, этот способ успешно применяется при адгезии стеклоиномерного цемента к дентину, для чего поверхность отпрепарированной полости очищают от смазанного слоя, не раскрывая дентинных канальцев. В клинических условиях это достигается кондиционированием дентина 10% раствором полиакриловой кислоты в течение 10 сек., что необходимо для полноценного формирования ионообменного слоя между стеклоиономером и тканями зуба. Используя композиты, кондиционирование можно применять в случаях, когда протравливание дентина 37% ортофосфорной кислотой нецелесообразно. Кондиционирование, как и протравливание, увеличивает силу связывания адгезивных систем с тканями зуба. В соответствии с законами физики, оптимальная степень адгезии возникает между двумя гладкими поверхностями. Наряду с этим при кондиционировании не вскрываются дентинные канальцы и не разрушается защитно-приспособительная зона (склерозированный дентин), в результате чего значительно снижается возможность возникновения постоперационной чувствительности. Отсутствие стадии «открытых дентинных канальцев» является преимуществом кондиционирования перед протравливанием. Эта стадия длится приблизительно 30 сек. – именно столько времени необходимо для проникновения адгезивной системы в открытые дентинные канальцы и образования гибридного слоя. Как правило, этот период является основной причиной многих осложнений, т.к. в это время возможно вытекание дентинной жидкости и инфицирование канальцев. Именно на этом основании, работая над адгезивными системами шестого и седьмого поколения, многие производители совместили этапы травления и прайминга. Применение подобных систем предполагает инфильтрацию твердых тканей смолами в то же самое время и на ту жу глубину, что и деминерализация. Предварительное кондиционирование при использовании адгезивных систем шестого и седьмого поколения предотвратит не только возможное инфицирование дентинных канальцев при использовании самокондиционирующего праймера, но и повысит силу сцепления адгезива с тканями зуба. К сожалению, во многих стоматологических изданиях процессы кондиционирования и протравливания часто отождествляются. Несмотря на то, что общим для них является полное удаление смазанного слоя, существенным различием можно считать наличие или отсутствие открытых дентинных канальцев. Трудно согласиться с авторами, которые не уделяют внимания столь важному обстоятельству, отождествляя эти разные по сути методики. Таким образом можно заключить, что применяя композиты и адгезивные системы, кондиционирование необходимо использовать в тех случаях, когда технику тотального протравливания применять нецелесообразно. При работе с адгезивными системами полагаю недопустимым оставлять смазанный слой на поверхности дентина. Кондиционирование, как и протравливание тканей зуба, позволяет добиться хорошей адаптации композита к структурам зуба, увеличивает силу связывания адгезивных систем к дентину. Эту методику можно совмещать с любыми типами адгезивных систем. Наиболее предпочтительны для этих целей адгезивные системы, в состав которых введены особо мелкие частицы наполнителя, так называемые нанонаполнители [«One Step» («Bisco»), «Optibond Solo (Keгг)]. Средний размер частиц нанонаполнителя 0,001-0,008, что позволяет им легко проникать в дентинные канальцы любого размера (средний размер дентинного канальца 0,8 мм). Нанотехнология позволяет добиться достаточной силы связи с дентином даже без использования техники «тотального бондинга».
Материал взят из монографии автора « Современная кариосология »
