Причина отлома
Каналы в наших зубах имеют очень сложное строение, они бывают изогнутыми, очень тонкими и разветвленными в разные стороны. Чтобы прочистить канал до самого конца, врач используется специальные приспособления, которые тоже являются очень тонкими и гибкими. К сожалению, полностью обезопасить себя от поломки предмета невозможно. Даже самый опытный профессионал не может быть застрахован от подобного происшествия на 100%.
Процесс извлечения инородного предмета довольно трудный, поэтому далеко не каждый мастер может справиться с поставленной задачей. Окончательное решение о необходимости удаления детали должно быть принято только после адекватной оценки всех за и против.
Существует множество нюансов, например, при потере части инструмента в живом зубе и на финальной стадии лечения не должно возникнуть никаких осложнений в будущем. Пациент не столкнется в будущем с аллергической реакцией, воспалительными процессами или повышенной чувствительностью к различным раздражителям.
Введение
Сломанный инструмент в зубе и один недолеченный канал — такая предыстория этого клинического случая, который встретился в практике Немецкого Имплантологического Центра.
Об этом интересном случае, когда пришлось извлекать ранее забытый кем-то из докторов инструмент в корне зуба, рассказывает непосредственный участник событий — врач, спасший зуб пациенту, эндодонтист Немецкого имплантологического центра Меликов Азер Фуадович:
Пациент направлен ко мне коллегой из другой клиники после обтурации 2-х корневых каналов зуба, для извлечения сломанного инструмента в процессе работы. Сломанный и забытый в канале инструмент — это не хорошо. При проведении первичной диагностики КЛКТ мы выявили факт расположения сломанного инструмента в корневом канале.
То, что в зубе оставили инструмент
и в таком виде его запломбировали — это крайне негативный момент. Но ситуацию осложнила недолеченность зуба в целом, так как в процессе осмотра был обнаружен пропущенный 4-й корневой канал:
Пациент был направлен ко мне с временной пломбой, которую я сразу удалил. Перед вами — вид полости зуба после удаления временной пломбы и контроля расположения фрагмента сломанного инструмента в корневом канале:
Необходимо оценить ситуацию с пропущенным при лечении в первый раз открытым незапломбированным каналом. Все работы такого уровня ведутся исключительно с применением микроскопа
, о котором в конце статьи будет небольшое видео. На следующем снимке вы можете наблюдать вид полости зуба после удаления временной пломбы и контроля пропущенного канала до начала работы:
Возможные осложнения
Стоит отметить, что сам по себе кусочек инструмента не представляет никакой угрозы здоровью пациента. Это объясняется тем, что изготавливаются такие предметы из гипоаллергенных материалов. Однако деталь может помешать полному вычищению зубного канала, что негативно скажется на исходе всего лечения. В результате может развиться воспаление, появится сильная боль, в редких случаях может потребоваться удаление зуба.
Оставшиеся в канале детали могут негативно сказаться на восстановлении после лечения. В редких случаях у пациента может начаться аллергия, иногда она сопровождается сильным зубом, отечностью и покраснением мягких тканей и слизистой, расположенной рядом с больным зубом.
Окончательный прогноз эндодонтического лечения будет зависеть от множества моментов, например, от того этапа, на котором произошла поломка рабочего инструмента, а также от степени подготовки и достаточной обработки канала медикаментами на данном этапе.
Отлом инструмента и его извлечение: два клинических случая
Каждый врач-эндодонт сталкивается с проблемой отлома инструмента в корневом канале. Задача извлечения отлома инструмента из корневого канала может оказаться достаточно сложной проблемой. Клинические результаты лечения при отломе инструмента зависят от ряда факторов, включая расположение инструмента в канале, тип материала, размер инструмента и анатомическое строение канала. Невозможность извлечения части файла вовсе не обязательно означает неудачный исход лечения. Можно попытаться обойти отломанную часть, прибегнуть к хирургическому вмешательству или даже просто оставить все как есть и вести динамическое наблюдение. Однако в любой ситуации мы должны хотя бы попытаться извлечь отлом инструмента из канала.
Клинический случай 1 В нашу клинику была направлена 27-летняя пациентка. Показатель по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) равнялся 1. Пациентку беспокоили боли в области зуба 46. При осмотре в области апикальной части канала зуба 46 обнаружен отлом инструмента, поставлен диагноз «хронический периодонтит», после чего было принято решение о необходимости извлечения инструмента до того, как будет проведено повторное эндодонтическое лечение канала. Перед началом лечения была сделана новая диагностическая рентгенограмма, которая выявила два обломка файлов: по одному в каждом из медиальных каналов (рис. 1). Зуб был изолирован при помощи раббердама, коронковая пломба удалена, после чего был обеспечен прямой доступ к каналу: последнее является обязательным условием возможности обнаружения обломков инструментов. Для расширения устья медиальных каналов применены боры Gates-Glidden (DENTSPLY Maillefer). После того как обломок файла в медиально-щечном канале был обнаружен, я модифицировал бор Gates-Glidden No3, сняв наконечник инструмента (рис. 2). За счет этого можно создать более агрессивный инструмент, позволяющий сформировать платформу над обломком. На этом этапе работы отлом инструмента в канале был хорошо различим (рис. 3). Затем для высвобождения фрагмента файла были применены ультразвуковые наконечники ProUltra (DENTSPLY Maillefer) из нитрида циркония и титана.
Рис. 1. Диагностическая рентгенограмма демонстрирует два обломка инструментов в медиальном корне.
Рис. 2. Модифицированный бор GatesGlidden, использованный для формирования платформы над обломком.
Рис. 3. Один из отломков файлов.
Через 1,5 ч после начала процедуры была отмечена положительная динамика, однако фрагмент файла все еще не поддавался извлечению из канала. Мы решили оставить его в канале на некоторое время и назначили повторный визит. В коронковую часть медиальных каналов была введена паста на основе гидроксида кальция (UltraCal XS, Ultradent), после чего зуб был загерметизирован стеклоиономерным цементом (Fuji IX GP Fast, GC) и прикрыт ватным тампоном. Во время второго визита зуб был вновь изолирован и вскрыт. Паста на основе гидроксида кальция была удалена при помощи 10% раствора лимонной кислоты и пассивной ультразвуковой обработки с использованием наконечника IRRISAFE (Satelec). Для обнаружения части инструмента снова были применены ультразвуковые инструменты. Через 5 мин отлом инструмента, находившийся в медиальном щечном канале, был извлечен. Еще через 5 мин мы извлекли фрагмент файла и из медиально-язычного канала. В то время как удаление отлома из медиально-щечного канала заняло очень много времени, извлечение фрагмента файла из медиально-язычного канала оказалось неожиданно легким. Этот пример лишь подтверждает упомянутое выше разнообразие уровней сложности данной процедуры. После извлечения отломков при помощи электронного апекслокатора (Root ZX Mini, Morita) была определена рабочая длина медиальных каналов. Был обеспечен конический просвет; медиальные каналы были для начала сформированы при помощи файла ProTaper S1 (DENTSPLY Maillefer). Обильная медикаментозная обработка каналов была выполнена с использованием 3% раствора гипохлорита натрия. Затем из дистального канала при помощи файла ProFile (DENTSPLY Maillefer) размера 25.06 (скорость вращения 500 мин-1, эндодонтический мотор X-smart Easy DENTSPLY Maillefer) была удалена гуттаперча, для размягчения которой не потребовалось применять химические вещества. Стенки каналов были обработаны при помощи инструмента Micro-Debrider (DENTSPLY Maillefer), чтобы удалить любые остатки гуттаперчи. Окончательное формирование каналов было выполнено с использованием файла ProFile размера 40.06. Формирование апикальной трети каналов было осуществлено при помощи файлов K-Flexo (DENTSPLY Maillefer). Удаление смазанного слоя дентина было обеспечено за счет обработки каналов 10% лимонной кислотой. Заключительная обработка каналов выполнялась при помощи стерильного раствора. Затем была проведена припасовка конических гуттаперчевых штифтов (рис. 4). В качестве силера был использован материал Topseal (DENTSPLY Maillefer). Обтурация была выполнена по методу непрерывной волны при помощи аппарата Elements Obturation Unit (SybronEndo). После обтурации была поставлена временная пломба из стеклоиономерного цемента (Fuji IX GP Fast) (рис. 5). Были сделаны заключительные рентгенограммы (рис. 6, 7). Они демонстрируют однородно запломбированые медиальные каналы; следовательно, извлечение отломков файлов из каналов оказало положительное влияние. Пациентка с благоприятным прогнозом была направлена к своему стоматологу для окончательной реставрации коронки зуба.
Рис. 4. Припасовка гуттаперчевого конуса.
Рис. 5. Пульпарная камера после обтурации гуттаперчей
Рис. 6. Заключительная рентгенограмма (параллельная).
Рис. 7. Заключительная рентгенограмма (угловая).
Клинический случай 2 В нашу клинику был направлен 19-летний пациент без сопутствующей патологии, его показатель по шкале ASA равнялся 1. Лечащий врач сломал небольшой инструмент – согласно его сопроводительному письму, скорее всего K-файл размера 10 или 15, – в процессе лечения корневых каналов зуба 15. Эндодонтическое лечение понадобилось вследствие перенесенной пациентом травмы, в результате которой образовалась трещина и развился травматический пульпит. Была сделана новая диагностическая рентгенограмма, которая показала наличие фрагмента файла примерно в 5 мм от апекса (рис. 8). Зуб были изолирован при помощи раббердама, затем через временную пломбу, поставленную стоматологом пациента, был обеспечен доступ к устьям каналов.
Рис. 8. Диагностический рентгеновский снимок демонстрирует фрагмент инструмента примерно в 5 мм от апекса.
После этого остатки гидроксида кальция были удалены при помощи 10% раствора лимонной кислоты и пассивной ультразвуковой ирригации. Обломок файла сразу стал хорошо различим благодаря большой ширине канала в коронковой и средней трети (рис. 9). Это позволило использовать очень консервативный и щадящий подход. Учитывая положение канала и его форму, предположили наличие разветвления канала в апикальной части. Зондирование при помощи малых К-файлов позволило определить положение небного канала.
Рис. 9. Обломок инструмента.
Отлом инструмента находился в щечном канале. Для его удаления мы использовали титановый наконечник ProUltra No8 (DENTSPLY Maillefer), проводя одновременно обильную медикаментозную обработку при помощи 5% раствора гипохлорита натрия. Фрагмент файла был извлечен, и после определения рабочей длины мы приступили к формированию каналов при помощи вращающихся никелево-титановых инструментов (Twisted Files, SybronEndo) (рис. 10, 11). Окончательный размер обоих каналов соответствовал инструменту Twisted File размера 25.08. Ввиду разветвления в области апекса для формирования апикального сужения был выбран малый мастер-файл, обработка которым велась с особой осторожностью, что позволило избежать новой поломки инструмента (рис. 12).
Рис. 10. Извлеченный обломок инструмента
Рис. 11. Определение рабочей длины.
Рис. 12. Разветвление канала в апикальной части.
Окончательное формирование апикальной трети канала выполнено при помощи файлов K-flexo размера 25. За счет обработки 10% лимонной кислотой был удален смазанный слой дентина. Окончательная обработка каналов выполнялась при помощи стерильного раствора. Затем была проведена припасовка конических гуттаперчевых штифтов (рис. 13). После обработки силером оба канала были обтурированы по методу непрерывной волны с использованием аппарата Elements Obturation Unit. После обтурации (рис. 14, 15) поставлена временная пломба из стеклоиономерного цемента, которая была прикрыта ватным тампоном; тампон предварительно смочен смесью спирта и хлоргексидина и затем, после размещения в полости доступа, высушен воздухом. Были сделаны заключительные рентгенограммы (рис. 16, 17). Пациент с благоприятным прогнозом направлен к своему стоматологу для окончательной реставрации коронки зуба.
Рис. 13. Припасовка гуттаперчевого конуса.
Рис. 14. Обтурация апекса гуттаперчей.
Рис. 15. Пульпарная камера после полной обтурации гуттаперчей.
Рис. 16. Заключительная рентгенограмма (параллельная).
Рис. 17. Заключительная рентгенограмма (угловая).
Заключение Хочется еще раз подчеркнуть, что извлечение отлома инструмента из корневого канала может оказаться очень сложной задачей, решение которой потребует много времени. Однажды доктор Marga Ree сказала на форуме журнала ROOTS, что СУТь эндодонтии – это Страсть, Упорство и Терпение. Эта формула полностью верна и в том случае, когда речь идет об извлечении из канала фрагмента файла.
Источник: dental-tribune.com
Процесс извлечения обломка из канала
Даже если обломок никак не влияет на исход лечения, добросовестный врач обязательно сообщит о проблеме своему пациенту. Это необходимо для того, чтобы при обнаружении малейшего дискомфорта человек сразу же обратился в клинику, а не лечил зуб народными средствами в домашних условиях. Если инструмент сломался на начальной стадии вмешательства до устранения инфекции, стоматолог обязательно должен постараться убрать деталь из канала.
Для этого потребуется наличие специального дентального микроскопа, без него обнаружить такую мелкую деталь в тонком канале будет просто невозможно. На первом этапе процедуры врач должен создать прямой доступ к инородной частице, для этого он может использовать стоматологический бор.
Далее в работу вступают ультразвуковые инструменты с разными наконечниками, именно с их помощью осколок можно будет извлечь из дентина с минимальными последствиями. После этого канал снова тщательно прочищают и пломбируют, при необходимости закладывают внутрь лекарственные препараты. На зуб сначала устанавливается временная пломба, это позволяет убедиться в отсутствии воспаления. Спустя какое-то время можно ставить постоянную пломбу.
предыдущий пост
Небезопасность отбеливания зубов в домашних условиях
следующая запись
Лечение начинается с извлечения металлического обломка
Инструмент, который сломался и остался в канале зуба, фактически выполнял роль штифта, который надо было обязательно извлечь, так как в канале зуба в любой момент могло развиться воспаление. Последствия такой забывчивости могли бы быть самые плачевные.
На следующем снимке — восстановление мезиальной стенки зуба, извлечение сломанного инструмента:
После удаление инструмента из канала зуба, размещаем фрагмент на эндодонтической линейке для документации размера. Длина металлического фрагмента составила целых 7 миллиметров
!
Немного о рентгенологическом контроле в процессе лечения
Такой контроль обязателен. Особенно при обработке корневых каналов.
Первый этап контроля
. В данном клиническом случае мы осуществляем контроль прохождения корневых каналов (со сломанным инструментом и пропущенного ранее 4-ого канала):
Контроль проходимости корневых каналов после распломбирования и определения длины проводится апекслокатором — специальным электронным устройством, которое определяет положение апикального сужения и позволяет определить длину корневого канала зуба.
Как выглядит работа под микроскопом
с применением апекслокатора вы можете посмотреть в этом коротком видео:
Чистка каналов при наличии пульпы
Проведение дезинфицирующей процедуры невозможно без удаления волокнистой нервной ткани — пульпы. Причина заключается в заполненности каналов этой массой, дополнительное основание — воспалительный процесс соединительной ткани, которая в таком случае подлежит устранению. Для открытия полости используются разные места воздействия с помощью бормашины: на жевательные — с верхней части, передние — с боковой.
Алгоритм устранения пульпы:
- Введение анестезии.
- Препарирование зуба.
- Умерщвление нерва.
- Постановка временной пломбы.
Умерщвление пульпы производится путем наложения особой мышьяковой пасты, либо других вариантов — Девита, Пульпекса-С, параформальдегидной разновидности. Использование данных средств позволяет назвать эту часть чистки химической. Через сутки-двое ткани отмирают, затем производится повторная распломбировка и используется пульпоэкстрактор. Вводя его в ткань и поворачивая круговыми движениями, зубной специалист накручивает пульпу на устройство и частями извлекает ее из каналов.
После этой процедуры вводятся римеры, которые помогают расширить устье и сами каналы. Сначала используются самые тонкие, а затем и с большим диаметром инструменты. Периодически — обычно после каждой манипуляции — вводится обеззараживающая жидкость (хлоргексидин, гипохлорит натрия, ЭДТА или перекись водорода), помогающая также вымывать отсоединившиеся участки пульпы. Если не произвести процедуру расширения каналов, то качество пломбировки существенно ухудшается (возможно возникновение пустот). В финальной части закладывается постоянная пломба.
Факт! Зуб, подлежащий лечению, защищается изолирующей латексной тканью, чтобы предотвратить попадание слюны и бактерий в каналы.
Причины и симптомы появления инородного предмета в зубном канале
Специалисты нашей клиники проводят терапию аккуратно, соблюдая протокол. Однако, даже у стоматологов с большим опытом бывают случаи, когда возникают непредвиденные ситуации. Чаще всего они происходят во время лечения слишком узких и искривленных каналов, а также при удалении мертвого зубного корня.
К основным причинам поломки инструментов относят:
- Дефекты анатомического строения зубного канала.
- Низкое качество материала, из которого выполнен инструмент.
- Старый инструмент, в котором истончился металл.
Таким образом, врач должен следить за частотой использования стоматологических инструментов и вовремя их менять.
В момент попадания в зубной канал инородного тела пациент ничего не чувствует. Симптомы присутствия постороннего предмета возникают чуть позже. Можно выделить несколько настораживающих признаков патологии:
- Появление болевых ощущений при надкусывании и пережевывании пищи.
- Отечность десневой ткани около недавно вылеченного зуба.
- Образование свища в полости рта.
- Развитие гнойного очага.
Если у вас присутствуют вышеперечисленные симптомы, то следует немедленно обратиться к стоматологу. Доктор назначит рентгенографию и определит наличие возможных посторонних предметов в зубном канале.
Аппаратная чистка: помощь депофореза и ультразвукового скайлера
Обработка канала зуба с помощью специального устройства показана при наличии сильного искривления проходов и признаках их облитерации. Депофорез может использоваться и в качестве дополнения к ручной чистке: воздействие помогает удалить остатки пульпы, которые под влиянием лечебной жидкости растворяются и исчезают. Воздействие производится особыми удлиненными трубками, которые имеют провода, подключенные к корпусу прибора, оснащенного панелью управления. Самые известные модели аппаратов: Original 2, ЭндоЭст, серия АОК — 1.0, 2.1 и Эндо-люкс.
Справка! Нельзя использовать депофорез, если имеется аллергия на медь.
Дополнительные показания к использованию депофореза:
- запломбированные каналы;
- широкое апикальное отверстие;
- киста;
- гангренообразное содержимое в канале;
- наличие отломленного инструмента в проходе.
Главной воздействующей жидкостью становится гидроокись из сочетания меди и кальция. Перед началом процедуры устьевая часть максимально расширяется, чтобы увеличить вероятность проникновения раствора до верхушки канала. Вкупе с влиянием электромагнитного поля производится результативная стерилизация проходов.
Применение скайлера или пневматического наконечника, который использует ультразвуковое влияние для удаления дентинных каналов и остатков пульпы, помогает произвести более эффективную ирригацию, нежели при использовании канюли. Одновременно специалисту удается оказать как механическое, так и акустическое воздействие, что ведет к сокращению количества используемых вспомогательных приспособлений. Данный инструмент может применяться и для чистки каналов от остатков старой пломбы, однако его функциональность в данной ситуации существенно ограничена.
Почему мы выбрали микроскоп Leica F12?
Это инновационная оптика с 40-кратным увеличением. Она визуализирует все особенности анатомии зуба, благодаря чему врач выполняет правильную диагностику, видит разветвления узких устьев каналов. С помощью спецоборудования эндодонтист легко определяет наличие инородных предметов, оценивает степень очистки полостей, четко различает здоровые и пораженные ткани.
Некоторые манипуляции (например, извлечение штифтов, инородных тел) вообще невыполнимы без микроскопа. Оборудование позволяет качественно пролечивать гранулемы и кисты, спасать зубы в самых сложных случаях без серьезного операционного вмешательства.
Немаловажный фактор – комфортные условия. Микроскоп Leica F12 сконструирован так, что эндодонтист работает в удобном положении, мгновенно регулирует настройки аппарата. Это позволяет предельно сконцентрировать внимание, выполнять манипуляции с высокой точностью. Стоматолог не страдает от болей в спине, которые могут сказаться на его профессиональных качествах.
Применение высококлассной техники повышает доверие пациента к врачу. Приходя к нам, Вы будете знать, что все под контролем. Мы лечим без страха и боли, используем проверенный инструментарий и надежную аппаратуру. Забудьте о тревоге, расслабьтесь и доверьтесь специалистам стоматологии «Домостом».
