Сравнительное изучение действия местных анестетиков, используемых в офтальмологической практике

Местная анестезия используется для онемения чувств в определенной части тела. Это предотвращает боль во время хирургических процедур.

Анестезирующее средство применяется к той части тела, которая подвергается хирургическому вмешательству.

Может использоваться при седации, которая успокаивает пациента и снижает уровень стресса. Вместе они позволяют хирургу проводить процедуру без боли и дистресса.

Местная анестезия длится недолго, поэтому она в основном используется для небольших амбулаторных процедур, когда пациент может уйти из клиники в тот же день.

Польза

Местная анестезия обеспечивает облегчение боли в стоматологической хирургии и других амбулаторных процедурах.

Местная анестезия используется, когда:

• операция незначительная и не требует общей или регионарной анестезии
• процедура может быть выполнена быстро, и пациент не должен оставаться на ночь
• операция не требует расслабления мышц или потери сознания пациента

Примеры включают стоматологическую хирургию, удаление бородавок, родинок или катаракты и при биопсии.

Местная анестезия в детской стоматологии

Автор: Stanley F. Malamed

Самой главной причиной, по которой дети боятся лечить зубы, является боязнь уколов (AlShareed, 2011). Родителям/опекунам не следует акцентировать на этом внимание перед посещением стоматолога ребенком. При использовании аппликационной анестезии, хорошей техники и отвлечении, большинство детей даже не догадываются об уколе. Страх является главным показателем плохого обезболивания (Nakai et al., 2000). Перед началом любой процедуры, обращайте внимание на красные пятна, сыпь или признаки травмы, чтобы исключить аллергическую реакцию или снять с себя ответственность за повреждения, которые уже имелись до приема. Если что-то было обнаружено, то необходимо пригласить и показать родителю/опекуну, и описать это в истории болезни. Тревога может провоцировать появление диффузной сыпи (Рисунок 2.1).

Рисунок 2.1 Диффузная сыпь, вызванная страхом.

Так же, в виде сыпи, может проявляться реакция на принимаемые лекарства (Рисунок 2.2).

Рисунок 2.2 Возможная аллергическая сыпь при приеме пенициллина.

Местный анестетик можно назвать «сонным напитком». Маленькому пациенту говорят, что сейчас его зуб уснет, а затем проснется, также, как и ребенок просыпается утром. Стоматолог или его ассистент должны наблюдать за ним после инъекции, ожидая наступления действия анестезии. Раббердам, в свою очередь, представляют одеялом, которое укроет спящий зуб. А после его снятия, ребенку говорят, что зуб, губа и/или язык скоро проснутся. Временные рамки, когда вернется полная чувствительность, в данном случае не информативны для маленького пациента. Лучше будет сказать, что это произойдет к обеду или ужину.

Инфильтрационная анестезия на нижней челюсти приводит к онемению губ, что может быть неприятным для ребенка. По возможности, лучше начинать с лечения верхних моляров, чтобы не было дискомфорта и помочь понять ощущения при местной анестезии, прежде чем делать проводниковую, «выключающую» губу и/или язык. Родителей/опекунов ставят в известность, что ощущение онемения может быть более неприятным для ребенка, чем сам укол или вообще лечение. Обычно, это видно сразу после того, как снимают раббердам и пациент жалуется, что ему больно (Рисунок 2.3).

Рисунок 2.3 Ребенок сразу после лечения, расстроенный из-за чувства онемения.

Наклейка, напоминающая ребенку, что не надо кусать и втягивать губу и/или щеку, должна быть расположена на его одежде на стороне проведения анестезии. Следует избегать употребления горячих напитков. Эти рекомендации даются родителям/опекунам. Еще можно им показать фотографию после прикусывания губы во время действия анестезии, и ребенку, если он достаточно взрослый, чтобы понять (Рисунок 2.4).

Рисунок 2.4 Отек и кровоподтек из-за прикусывания губы.

Если происходит повреждение слизистой, аппликации витамина Е помогут скорейшему заживлению. В карте пациента надо записать дозу анестетика в миллиграммах, место и вид анестезии – инфильтрационная, внутрикостная или проводниковая, и длину иглы (очень короткая или короткая). Реакция пациента на анестезию и рекомендации, данные родителям/опекунам, тоже следует занести в карту (Американская Академия Детской Стоматологии, 2014).

Выбор местной анестезии

Бупивокаин, прилокаин, артикаин, лидокаин и мепивакаин — амидные анестетики, одобренные для применения в детской стоматологии. Бупивакаин не рекомендуется для маленьких детей или пациентов с ограниченными умственными или физическими способностями, из-за продолжительного действия и возможного риска прикусывания щеки или губы. Прилокаин должен применяться с осторожностью, следует избегать его использования у детей с заболеваниями нарушения транспорта кислорода, такими как серповидно-клеточная анемия, респираторные и сердечно-сосудистые заболевания или нарушения уровня гемоглобина, так как одним из конечных продуктов прилокаина является метгемоглобин, который снижает способность гемоглобина переносить кислород (Американская Академия Детской Стоматологии, 2014). Пик уровня метгемоглобина в крови наступает через час после инъекции, поэтому детей следует наблюдать не менее часа, после его использования. Gutenberg и соавторы (2013) не обнаружили повышения уровня метгемоглобина при применении 2% лидокаина (с разведением эпинефрина 1:100 000), который очень часто используется в детской стоматологии. Но самым распространенным является 4% артикаин. Пролонгированное онемение с 4% раствором может беспокоить детей младше 7 лет. 40% отмечали дискофорт через 3 часа и 11% — через 5 часов. Часто происходит накусывание мягкх тканей, особенно губ (Adewumi и соавторы, 2008). Применение эпинефрина в разведении 1: 200 000 вместо 1: 100 000 с 4% артикаином не должно менять эффективность и является более предпочтительным для маленьких пациентов. Исследование Meechan не показало связи эффективности щечной инфильтрации в области первых моляров нижней челюсти с концентрацией эпинефрина в растворе (Meechan, 2011). Отмечалось, что действие 4% артикаина более эффективно для получения хорошей анестезии на инфицированных участках и, поэтому, может быть препаратом выбора для удаления при абсцессе (Kurtzman, 2014). Низкий рН эпинефрина, что в артикаине, что в лидокаине, может вызывать жжение. 3% мепивакаин, pH 4.5–6.8, не содержит вазоконстриктор и может уменьшить дискомфорт после инъекции (Friedman, 2000). Но, и поэтому же, происходит быстрое системное поглощение. Максимальная доза 3% мепивакаина – 4.4 мг/кг должна быть тщательно расчитана (Американская Академия Детской Стоматологии, 2014). 3% мепивакаин может предложить хорошую альтернативу для окклюзионной или проксимальной реставрации в одном квадранте в молочном прикусе, при короткой длительности процедуры и анестезии мягких тканей.

Дозировка

Передозировка местными анестетиками была выявлена в 41% случаев страховочных исков, которые включали применение анестетиков у детей. 43% среди этих случаев были выявлены, когда из используемых лекарств, были применены только анестетики (Chicka и соавторы, 2012). У детей кортикальная пластинка тонкая и кость более васкуляризирована, поэтому местная анестезия наступает быстро. Использование вазоконстриктора (эпинефрина) снижает риск быстрой системной абсорбции и передозировки. Анестетик, содержащий вазоконстриктор, рекомендован для использования, когда реставрации планируются более, чем в одном квадранте (Американская Академия Детской Стоматологии, 2014).

Дозировка расчитывается исходя из веса ребенка и никогда не должна превышать максимума. Максимальная суточная доза 4% артикаина с эпинефрином 1:100,000 составляет 7,0 мг/кг или 3.2 мг/фунт (Webb и соавторы, 2012; Widmer и соавторы, 2008; Американская Академия Детской Стоматологии, 2014), для 2% лидокаина с эпинефрином 1:100,000 – 4,4 мг/кг или 2,0 мг/фунт (Webb и соавторы, 2012; Widmer и соавторы, 2008; Американская Академия Детской Стоматологии, 2014). 4% растворы содержат 40 мг/мл лекарственного вещества, а 2% — 20мг/мл. В одной карпуле 4% артикаина – 68мг. Хотя на этикетке карпулы указано 1,7 мл, фактический объем – 1,76 мл, поэтому более предусмотрительно при расчете максимальной дозы будет иметь ввиду 1,8 мл. Изменения на этикетке были внесены по требованию Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), когда на рынке в 2000 г. был представлен артикаин (Септокаин). Объем 1,76 мл является подходящим для всех местных анестетиков и одна карпула 2% лидокаина содержит 36 мг. Большинство процедур при лечении молочных моляров проводятся под инфильтрационной анестезией с использованием от 1/3 до 2/3 карпулы 2% лидокаина с эпинефрином 1:100,000. Лечение пульпитов на нижней челюсти может потребовать проводниковой анестезии с щечной инфильтрацией, для чего потребуется от 2/3 до целой карпулы.

Дискомфорт при инъекции

Введение иглы ведет за собой дискомфорт от внутриротовых инъекций (Meechan и соавторы, 2005). Амидные аппликационные анестетики (лидокаин, артикаин) быстро проникают в системный кровоток и могут способствовать передозировке. Они должны осторожно вводиться в слизистую, подсушенную марлевым тампоном, и, ограниченную область вкола иглы (Рисунок 2.5а).

Рисунок 2.5 (а) Нанесение аппликационной анестезии для щечной инфильтрационной анестезии.

Анестетики из ряда сложных эфиров (новокаин, бензокаин) с концентрацией до 20%, хуже всасываются в кровеносную систему с меньшим риском передозировки, но тоже рекомендованы только для использования с малых количествах (Kohli и соавторы, 2000). Аппликационно анестетик должен находиться в нужной области не менее 2 минут и более эффективен на слизистой, чем на прикрепленной десне. Марлевый тампон помещается на место нанесения, чтобы избежать распространения или проглатывания лекарства и должен всегда быть на виду (Рисунок 2.5b).

Рисунок 2.5 (b) Марлевый тампон 2 х 2 после нанесения аппликационной анестезии.

Иглы для инъекций в стоматологии бывают длинные (32 мм), короткие (22 мм) и очень короткие (10 мм) с толщиной от 23 до 30g. Нет никаких данных о разнице в болевых ощущениях при использовании игл с толщиной в 25, 27 или 30g для анестезии на верхней челюсти или 25, 27g – на нижней (Flanagan и соавторы, 2007).

Преимуществами более толстых игл являются меньшая вероятность отлома и меньшее давление необходимое для аспирации. Чтобы ввести анестетик через иглу 30 калибра, требуется большее давление, что может вызвать гидростатическое повреждение и повысить дискомфорт процедуры (Kurtzman, 2014). Инъекцию с короткой иглой можно проводить, если толщина мягких тканей менее, чем 20 мм (Американская Академия Детской Стоматологии, 2014). Короткие иглы 27 калибра предпочтительнее 30 для проводниковой анестезии на нижней челюсти у детей. Направление скоса иглы 27 калибра «к или от» ветви нижней челюсти не влияет на эффект анестезии при лечении пульпита (Steinkruger и соавторы, 2006). Не было отмечено уменьшения дискомфорта от инъекции при нагревании анестетика от комнатной температуры до температуры тела (Ram и соавторы, 2002). Низкий уровень рН между 2.9 и 4.4 может способствовать появлению боли во время проведения процедуры и задерживать наступления анестезии. Есть данные, что буферизация анестика, приведение к более физиологическому рН путем подщелачивания непосредственно в карпуле перед процедурой может снизить дискомфорт и ускорить наступление эффекта (Malamed и соавторы, 2013).

Блокада нижнеальвеолярного нерва

Считается, что самый высокий процент интраваскулярных инъекций приходится на блокаду нижнеальвеолярного нерва, для которой рекомендуются иглы с 27 калибром. Длинная игла увеличивает риск прокола венозного сплетения или артерии, с повышенной возможностью деформации или отлома из-за неожиданного движения пациента (Рисунок 2.6).

Рисунок 2.6 Сравнение длинной и короткой игл 27 калибра на челюсти 8-летнего ребенка для проводниковой анестезии, чтобы продемонстрировать преимущество последней.

Аспирация должна выполняться до и повторяться во время проведения инъекции, чтобы избежать слишком быстрого и внутрисосудистого введения (Malamed, 2011). Самым важным фактором для предупреждения передозировки является скорость выполнения процедуры. В литературе рекомендуется длительность в 60 секунд для полного введение карпулы (Webb и соавторы, 2012). Отверстие нижней челюсти находится ниже окклюзионной плоскости в молочном прикусе и выравнивается с ней к 8.5 годам (Рисунок 2.7).

Рисунок 2.7 По окклюзионной плоскости шприцом показывается уровень нижнечелюстного отверстия у ребенка 8 лет.

По мере роста, вертикальная высота ветви челюсти увеличивается, поэтому для вкола, игла перемещается выше. У пациентов с коротким лицом и пожилых людей вкол проводят дальше от окклюзионной плоскости, чем у пациентов с длинным лицом и молодых пациентов. Переднезаднее расположение нижнечелюстного отверстия — по середине или на две трети ширины ветви от переднего ее края (Epars и соавторы, 2013). Введение анестетика ниже отверстия является частой причиной недостаточной анестезии (Malamed, 2011).

Для блокады нижнего альвеолярного нерва врач помещает свой большой палец на венечную вырезку, которая является самой глубокой на переднем крае ветви челюсти, а указательный палец — на задний край ветви. Пальцы могут меняться местами, по желанию врача. Шприц располагается у противоположного угла рта параллельно окклюзионной плоскости, на нужном уровне в соответствии с возрастом пациента. Анестетик вводится на двух третях расстояния между большим и указательными пальцами (Рисунок 2.8а, 2.8b, 2.8c и 2.8d).

Рисунок 2.8 A (слева) Техника для проведения блокады нижнего альвеолярного нерва – большой палец врача расположен на венечной вырезке. B (справа) Указательный палец врача на заднем крае ветви челюсти.

Рисунок 2.8 C (слева)Проведение блокады нижнего альвеолярного нерва с положением шприца относительно окклюзионной плоскости для 8-летнего ребенка. D (справа) Показано примерное положение большого пальца, с учетом мягких тканей, с отверстием нижнеальвеолярного нерва на двух третях расстояния между большим и указательными пальцами.

Отвлечение

Необходимо разговаривать с ребенком и держать шприц вне его поля зрения. Отвлечение аудиовизуальными очками эффективно для уменьшения болевых ощущений во время инъекции (El-Sharkawi и соавторы, 2012) (Рисунок 2.9).

Рисунок 2.9 Аудиовизуальные очки для отвлечения ребенка во время проведения местной анестезии.

При проведении процедуры можно попросить ребенка поднять ногу, сильно сжать зубы при инфильтрации или использовать спрей вода-воздух из пустера и слюноотсос, что также обеспечивают хорошее отвлечение (Рисунки 2.10 – 2.12).

Рисунок 2.10 Пациент поднял ногу во время проведения местной анестезии.

Рисунок 2.11 Ребенок сжал зубы при проведении инфильтрационной анестезии щечно на верхней челюсти.

Рисунок 2.12 Вода и слюноотсос со стороны проведения щечной инфильтрационной анестезии на нижней челюсти.

The DentalVibe™ (Bing Innovations) может значительно уменьшить страх укола и обеспечить более комфортную или безболезненную инъекцию, перераспределив натяжение мягких тканей вибрацией. Прибор беспроводной, заряжаемый, есть подсветка с оптическим светодиодным индикатором и безлатексные одноразовые наконечники, обеспечивающие растягивание с пульсирующей вибрацией, блокирующие боль (Рисунок 2.13).

Рисунок 2.13 Прибор DentalVibe™.

После информирования родителей/опекунов о необходимости лечения, первый вопрос, который они часто задают: «Нужен ли будет укол?». Демострация и объяснение о работе DentalVibe уменьшают их беспокойство, которое часто передается ребенку, и приводит к меньшим переживаниям для всех. Устройство не очень принимают дети младше 4 лет, но очень эффективно для снижения тревожности у подростков, по опыту автора. Ching и соавторы (2014) тоже отметили значительное снижение болевых ощущений при использовании DentalVibe во время проведения анестезии у подростков. Дискомфорт от инъекций небно снижается у пациентов всех возрастов. Обязательная демонстрация прибора должна предшествовать инъекции. Аппликационная анестезия неоходима для снижения дискомфорта от прокола иглой мягких тканей. Игла вводится рядом с одним из контактных наконечников прибора (Рисунки 2.14 и 2.15).

Рисунок 2.14 DentalVibe™ для щечной инфильтрации.

Рисунок 2.15 DentalVibe™ для небной инфильтрации.

Удаление подвижных молочных резцов или моляров можно провести быстро и, по сути, безболезненно, используя аппликационную анестезию, дополненную DentalVibe, который устанавливается рядом с коронкой зуба (Рисунок 2.16).

Рисунок 2.16 DentalVibe™ в дополнение к аппликационной анестезии, для удаления очень подвижного молочного зуба.

Дарья Елина

Типы местной анестезии

Тип и доза анестезии будут зависеть от многих факторов. Они включают в себя возраст пациентов, вес, аллергию, оперируемую часть тела и любое текущее состояние здоровья.

Различные препараты используются для блокирования боли. Их можно наносить в виде инъекций или путем нанесения спрея или мази.

Препарат действует, воздействуя на определенные нервные пути, чтобы нервы в области применения не посылали сигналы в мозг.

Как правило, препарат вступает в силу через несколько минут и проходит через несколько часов. Более сильная и более высокая доза будет длиться дольше.

Кокаин был первым анестетиком, но сейчас его используют редко. Лидокаин в настоящее время является наиболее широко используемым местным анестетиком, но для разных целей используются разные лекарства.

Для более длительных процедур бупивакаин является более подходящим, но он может быть более болезненным при первом применении. Следовательно, анестезиолог может сначала использовать лидокаин, а затем вводить бупивакаин, если онемение требуется на более длительный период.

Синтетические анестетики по своей структуре похожи на кокаин, но эти наркотики не обладают таким же потенциалом злоупотребления.

Непереносимость местных анестетиков. Алгоритм выбора препарата

В статье обсуждается проблема выбора препарата для местной анестезии с точки зрения предотвращения развития побочных реакций, связанных с его клиническим применением, приводятся основные правила подбора препарата в группах риска.

Введение

Эффективность и безопасность – это главные требования, предъявляемые к фармакологическим препаратам, используемым для лечения, профилактики и диагностики заболеваний, а также основные критерии успешного применения лекарственных средств (ЛС) в клинической практике. Одновременно с ростом числа ЛС увеличивается и возможность развития различных нежелательных реакций. Побочные реакции, возникающие при использовании ЛС, встречаются у 1/10 части населения планеты, но только 10% из них обусловлены лекарственной гиперчувствительностью [1]. Эти реакции могут различаться клинической картиной, степенью тяжести и иметь разные исходы.

Как правило, фармакологические свойства лечебных и диагностических препаратов хорошо известны. Однако реакции гиперчувствительности врач не всегда может прогнозировать [1].

Побочная реакция на ЛС – это неожиданный нежелательный эффект, возникающий при применении препарата в терапевтической (профилактической, диагностической) дозе.

Лекарственная аллергия – это повышенная чувствительность к лекарственному препарату, в основе которой лежат иммунологические механизмы.

Типы нежелательных реакций, возникающих при использовании ЛС

Выделяют два типа нежелательных реакций, возникающих при использовании фармакологических средств.

Первый тип реакций – предсказуемые побочные действия, связанные с фармакологическим действием ЛС, зависят от используемой дозы, могут проявляться у любого пациента, составляют 75% всех побочных реакций на фармакологические средства. В фармацевтических справочниках и инструкциях по применению ЛС содержатся указания на возможность развития подобных реакций. Ниже представлены примеры прогнозируемых побочных реакций:

• токсичность препарата;
• токсические реакции, связанные с передозировкой и/или кумуляцией препарата;
• реакции, обусловленные фармакологическими свойствами ЛС;
• реакции, вызванные взаимодействием ЛС;
• тератогенное действие ЛС;
• канцерогенное действие ЛС;
• смешанные реакции [2].

Побочные реакции второго типа непредсказуемы и связаны с реактивностью, а иногда генетическими особенностями пациента. Назовем варианты непредсказуемых побочных реакций:

• Неаллергическая врожденная гиперчувствительность (идиосинкразия). Обусловлена недостаточностью ферментов.
• Лекарственная гиперчувствительность:
• аллергическая гиперчувствительность (истинные аллергические реакции: иммуноглобулин E(IgE)-опосредованные и не IgE-опосредованные). В этих реакциях участвуют иммунологические механизмы;
• неаллергическая гиперчувствительность (псевдоаллергия). Развивается без участия иммунологических механизмов [2].

Неаллергическая врожденная гиперчувствительность (идиосинкразия, ферментопатия) – недостаток или неполная активация фермента, участвующего в метаболизме ЛС. Медикаментозные или диагностические средства могут воздействовать на ферментные системы, участвующие, например, в инактивации сывороточных кининов. При недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы применение окислителей может привести к развитию у пациента гемолитической анемии. Индуцировать гемолиз у этой группы больных могут и сульфаниламиды, нитрофураны, препараты витамина К.

Реакции неаллергической гиперчувствительности, или псевдоаллергические реакции, не имеют иммунологических механизмов, но могут имитировать симптомы аллергической реакции. Развитие псевдоаллергических реакций при применении фармакологических средств может быть связано с прямым или опосредованным высвобождением гистамина из тучных клеток и базофилов, происходящим под влиянием применяемого лекарственного препарата. Некоторые ЛС способны неиммунным путем активировать систему комплемента по альтернативному пути. В результате накапливаются промежуточные продукты активации, обладающие свойствами анафилотоксинов, что приводит к повышению проницаемости мембран, дегрануляции тучных клеток и высвобождению гистамина. Псевдоаллергические реакции могут иметь и иные механизмы. Нестероидные противовоспалительные препараты, салицилаты, тартразин могут вызывать нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. Накопление брадикинина может происходить при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. При использовании сульфитов образуется оксид серы, обладающий свойствами бронхоконстриктора [2].

Аллергические реакции отличает участие иммунологических механизмов в их формировании. Такие реакции встречаются у небольшого количества пациентов, развитие их непредсказуемо. Постановка диагноза лекарственной аллергии представляет собой очень серьезное решение. В случае ошибочного отрицания лекарственной аллергии на ЛС дальнейшее его использование может привести к трагическому исходу. При гипердиагностике лекарственной аллергии пациент лишается возможности использования целой группы (иногда нескольких групп) препаратов, порой ему необходимых [3, 4].

При использовании ЛС возможно развитие психофизиологических побочных реакций. Они могут возникать у больных истерическим неврозом, при вегетативных расстройствах, а также у пациентов, перенесших в прошлом тяжелые осложнения лекарственной терапии.

Классификация местных анестетиков

Появление большого количества современных, малотоксичных местных анестетиков (МА) привело к расширению их использования в различных областях медицины и, к сожалению, к увеличению числа пациентов, у которых развиваются различные побочные реакции при их назначении. Местные анестетики – это лекарственные средства, которые обратимо угнетают возникновение и проведение импульсов в периферических нервах и нервных окончаниях, что приводит к потере чувствительности в ограниченных участках тела [5, 6]. Виды местной анестезии варьируют в зависимости от ее клинического применения в разных областях медицины:

• поверхностная анестезия – нанесение МА на кожу, конъюнктиву глаза, слизистую оболочку полости носа, рта, трахеобронхиального дерева, мочевых путей, в полость уха;
• инфильтрационная – стоматология, небольшие хирургические вмешательства;
• проводниковая анестезия – введение препарата в область нерва или сплетения;
• эпидуральная – введение МА между твердой мозговой оболочкой и надкостницей, выстилающей внутреннюю поверхность позвоночного канала;
• спинномозговая – введение МА непосредственно в цереброспинальную жидкость;
• внутривенная регионарная анестезия.

Применение этой группы ЛС не ограничивается сферой медицины. В косметических салонах перед проведением болезненных процедур МА наносят на кожу или применяют инъекционно. Пациент может сенсибилизироваться к препарату и забыть о том, что он получал процедуры у косметолога с применением МА. Чаще всего при опросе пациент не упоминает о таком применении МА и почти никогда не знает, какой именно препарат использовался. Это одна из причин разных по степени тяжести, а иногда и смертельных осложнений различных косметических процедур.

Химическое строение МА определяет их физико-химические характеристики и клинические свойства. Местные анестетики состоят из гидрофобной (липофильной) ароматической группы, промежуточной эфирной или амидной цепи и гидрофильной вторичной или третичной аминогруппы. Большинство МА являются третичными аммониевыми основаниями, которые применяют в виде растворов водорастворимых солей, в основном гидрохлоридов. В основном препараты различаются по растворимости в липидах, связыванию с белками тканей и константе диссоциации [5, 6].

В зависимости от промежуточной цепи МА делятся на эфиры и амиды (таблица). Первая группа местных анестетиков (группа эфиров) включает сложные эфиры бензойной кислоты (кокаин, Бенкаин), сложные эфиры парааминобензойной кислоты (прокаин, бутамбен), сложные эфиры аминобензойной и бензойной кислот (тетракаин). Эфирные МА относительно нестабильны в растворах и в организме быстро гидролизуются псевдохолинэстеразой и некоторыми другими эстеразами. Один из продуктов гидролиза – парааминобензойная кислота, которая может вызывать аллергические реакции. Период полувыведения в плазме у этих препаратов очень короткий, поэтому их распределение в тканях плохо изучено.

Ко второй группе МА (группа амидов) относят амиды гетероциклической и ароматической кислот (Совкаин, Новокаин), амиды ароматических аминов – анилиды (лидокаин, бупивакаин, мепивакаин, ропивакаин и др.). Амидные МА относительно стабильны в растворе и медленно гидролизуются микросомальными ферментами печени. Скорость метаболизма разных препаратов весьма вариабельна: прилокаин – самый быстро метаболизируемый препарат, бупивакаин – самый медленный. У пациентов с нарушением функции печени амидные МА могут оказывать токсическое действие из-за удлинения периода полувыведения препарата; уменьшение печеночного кровотока приводит к замедлению инактивации МА.

Небольшое количество препаратов выводится в неизмененном виде почками. Значительная доля МА после введения поступает в системный кровоток. Количество всосавшегося препарата и его пиковая концентрация в плазме зависят от дозы и присутствия в растворе вазоконстриктора (особенно при проводниковой и инфильтрационной анестезии). Одна и та же доза МА сопряжена с разным риском токсического воздействия и зависит от методики анестезии, степени васкуляризации тканей и взаимодействия с липидами тканей. Анестетики активно всасываются через слизистые оболочки. Связывание МА с белками плазмы влияет на фармакокинетику и фармакодинамику. Анестетики группы эфиров связываются с белками плазмы незначительно (

Перекрестные реакции местных анестетиков

Многие лекарственные средства имеют сходную химическую структуру и обладают перекрестными аллергенными свойствами. Среди МА эфирной группы перекрестные аллергические реакции встречаются довольно часто. Пациенту, страдающему аллергией к Новокаину, нельзя применять Анестезин, Дикаин. Между препаратами группы амидов и анилидов перекрестные аллергические реакции встречаются достаточно редко. Результаты исследований (аппликационные тесты) свидетельствуют о возможности развития перекрестных аллергических реакций между лидокаином, прилокаином, мепивакаином. Перекрестные аллергические реакции между препаратами первой (эфирной) и второй (амидной) групп отсутствуют. По многочисленным данным, применение МА группы амидов и анилидов значительно реже приводит к развитию побочных реакций, как аллергических, так и неаллергических.

МА эфирной группы, являясь производными бензойной, аминобензойной и парааминобензойной кислот, имеют общие антигенные свойства с препаратами, имеющими парааминогруппу и бензолсульфонамидную группу [2, 4]. Парааминогруппу содержат Новокаин и другие эфиры бензойной кислоты; Меновазин, Анестезол, Альмагель А и другие комбинированные лекарственные средства; Новокаинамид; сульфаниламиды; парааминобензойная кислота и ее производные; парааминосалициловая кислота и ее производные; этакридина лактат. Бензолсульфонамидную группу имеют сульфаниламиды; сульпирид; производные сульфонилмочевины (сахароснижающие, сульфокарбамид); диуретики, содержащие сульфамидную группу, связанную с кольцом бензола; тиазидные диуретики; ингибитор карбоангидразы; соталол; производные парааминобензойной кислоты; парааминосалициловая кислота. При аллергии к препаратам этих групп нельзя использовать МА эфирной группы.

Пациент может сенсибилизироваться, применяя лекарства, в состав которых входят МА. Так, бензокаин (Анестезин) входит в состав препаратов Альмагель А, Анбитал, Белластезин, Павестезин, Меновазин, свечей Анестезол. Лидокаин содержится в препаратах Ауробин, Лидактон, Стрепсилс Плюс, свечах Прокто-Гливенол, Лидохлор (гель для местного применения, содержит лидокаина гидрохлорид и хлоргексидина глюконат).

Прокаин (Новокаин) входит в состав Солутана, мази и свечей Гемороид, Сульфокамфокаина (комплексное соединение сульфокамфорной кислоты и Новокаина). Тримекаин содержится в мазях Диоксиколь, Диоксизоль, Левосин.

На практике перекрестная реактивность фармакологических средств учитывается не всегда. Нельзя забывать, что комплексные препараты могут содержать вещество, к которому пациент сенсибилизирован.

Побочное действие местных анестетиков

Местные анестетики могут вызывать токсические, аллергические и псевдоаллергические реакции. Большинство побочных эффектов, возникающих при применении МА, связано с вегетативно-сосудистыми расстройствами, страхом перед оперативным вмешательством или стоматологическими манипуляциями, токсическими, истерическими реакциями. Иногда побочное действие оказывают входящие в состав некоторых местноанестезирующих средств вазоконстрикторы. Истинные аллергические реакции на МА возникают редко [7, 8].

Токсические реакции

Местные анестетики и их метаболиты являются слабыми основаниями и легко преодолевают гематоэнцефалический барьер. Токсический эффект проявляется воздействием на центральную нервную систему (ЦНС), периферическую нервную систему, сердечно-сосудистую систему, кровь [5, 6, 7]. Эти реакции чаще всего возникают при абсолютной передозировке, когда доза препарата превышена, или при относительной передозировке, связанной с нарушением метаболизма лекарственных средств. МА имеют «узкий терапевтический коридор», то есть интервал между максимальной терапевтической и минимальной токсической дозой невелик. Токсические реакции могут развиваться и при заболеваниях печени, почек.

Интенсивность токсических реакций разделяют по степени тяжести [6]. Легкие токсические реакции проявляются угнетением ЦНС, заторможенностью, головокружением, сонливостью, тошнотой, тахикардией, колебаниями артериального давления. Выраженные токсические реакции проявляются повышением рефлекторной возбудимости, двигательным беспокойством, рвотой, появлением нистагма, дрожи, зрительных и слуховых нарушений, выраженной артериальной гипотонией, брадикардией, брадиаритмией. При тяжелых токсических реакциях возможно нарушение сердечного ритма, приступы стенокардии, тонические, клонические судороги, паралич дыхательного и сосудодвигательного центров, остановка сердца.

МА подавляют корковые тормозящие пути, результатом чего является бесконтрольная активность возбуждающего компонента. Стадия несбалансированного возбуждения при дальнейшем повышении уровня препарата может перейти в генерализованное торможение ЦНС. При аппликации слишком больших доз МА могут оказывать токсическое действие на ткань нерва. Действие МА на сердечно-сосудистую систему связано как с прямым действием на миокард, так и с непрямым эффектом на вегетативные нервные окончания. Обычно сердечно-сосудистые осложнения развиваются после появления неврологической симптоматики. Все МА, кроме кокаина, уменьшают силу сердечных сокращений, вызывают расширение сосудов, что приводит к артериальной гипотонии. Коллапс чаще развивается при использовании высоких доз анестетика, но иногда и при применении сравнительно малых доз препаратов для инфильтрационной анестезии.

Известно, что введение больших доз прилокаина может привести к кумуляции метаболита, который способен превращать гемоглобин в метгемоглобин. Высокие уровни метгемоглобина переносимы для здоровых людей, но могут вызвать декомпенсацию состояния у пациентов с заболеваниями сердца, легких [7, 8 ,9].

Неаллергическая гиперчувствительность (ферментопатия)

Недостаток ферментов, принимающих участие в метаболизме препаратов, или неполная их активация может привести к развитию побочных реакций. Недостаточная активность псевдохолинэстеразы может нарушить метаболизм эфирных МА.

Аллергические реакции

Истинные аллергические реакции на МА, в формировании которых принимают участие иммунологические механизмы, развиваются достаточно редко и составляют около 1% среди всех побочных реакций на эту группу ЛС. Реакции немедленного типа, IgE-опосредованные, могут проявляться крапивницей, ангионевротическим отеком, симптомами аллергического ринита, конъюнктивита, реакциями анафилаксии, тяжелой степенью которых является анафилактический шок. Чаще встречаются контактные реакции в месте применения МА (отек, гиперемия). Известны случаи отстроченных реакций, которые могут возникать через несколько часов после введения препарата и проявляются в виде различных экзантем, эритродермии, узловатой эритемы, в редких случаях – в виде аллергического васкулита [10, 11, 12].

Псевдоаллергические реакции

Реакции неаллергической гиперчувствительности характеризуются тем, что они опосредованы теми же медиаторами, что и истинная аллергия, клинические проявления имитируют аллергию, но в их формировании иммунологические механизмы не участвуют. Механизм таких реакций может быть связан с прямым неспецифическим высвобождением гистамина из базофилов и тучных клеток или активацией системы комплемента по альтернативному пути. Клинически псевдоаллергические реакции могут проявляться различными экзантемами, анафилактоидным шоком, гиперемией кожи, генерализованным зудом, острым ринитом, бронхоспазмом, нарушением функций желудочно-кишечного тракта. Тяжесть таких реакций зависит от скорости введения МА, его концентрации, способа введения, а также содержания тучных клеток в месте введения препарата. Развитие же истинных аллергических реакций от этих факторов не зависит.

Группы риска возникновения побочных реакций на местные анестетики

Существуют группы лиц, риск возникновения побочных реакций у которых повышен. Это касается любых побочных реакций на МА [12, 13]. К группе риска по развитию побочных реакций на применение МА относятся:

• лица, ранее перенесшие реакции на МА;
• пациенты с аллергическим заболеванием (наличие у пациента аллергического заболевания – фактор риска развития анафилаксии);
• пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС), нестабильной стенокардией, получающие терапию бета-адреноблокаторами;
• пациенты с предполагаемым введением большого объема МА;
• пациенты, у которых МА применяют часто, через короткие интервалы времени, что бывает при санации полости рта, протезировании и др.;
• беременные и кормящие;
• пациенты с выраженной реакцией страха перед процедурой;
• пожилые пациенты.

У пожилых пациентов развитие побочных реакций может быть связано с уменьшением размера тела, объема воды, мышечной массы. У таких больных уменьшается объем распределения ЛС. С возрастом снижается скорость клубочковой фильтрации, функция почечных канальцев (к 65 годам приблизительно на 30%), замедляется кровоток в жизненно важных органах, уменьшается связывающая способность плазмы крови, страдает метаболизирующая функция печени. Сопутствующие заболевания могут приводить к нарушению метаболизма и экскреции ЛС. Гипоальбуминемия приводит к снижению связывания лекарств с белками и повышению свободной активной фракции препарата [14].

Роль вазоконстрикторов, консервантов и стабилизаторов в развитии побочных реакций при применении местных анестетиков

Многие МА вызывают вазодилатацию и поэтому быстро всасываются из зоны инъекции. Для повышения мощности и увеличения продолжительности действия к МА часто добавляют вазоконстрикторы, которые уменьшают системную токсичность анестетиков и увеличивают их терапевтический индекс за счет замедления всасывания. Для блокады проведения импульсов по нервным волокнам достаточно лишь одного МА, однако для пролонгирования его действия и усиления эффекта используют такие вазоконстрикторы, как Адреналин (эпинефрин), Норадреналин (норэпинефрин), Мезатон (фенилэфрин), Октапрессин (фелипрессин). Вазоконстриктор необходим для сокращения сосудов, замедления всасывания местного анестетика, создания высокой концентрации последнего в месте введения. Это усиливает эффект анестезии и уменьшает токсическое действие [5, 6, 7].

Адреналин – самый сильный вазоконстриктор. Он может оказывать нежелательное воздействие на адренорецепторы сердца (тахикардия), сосудов (выраженная вазоконстрикция), печени, вызывать повышение уровня сахара в крови, способствовать сокращению мышц матки. Опасным может быть возможное повышение внутриглазного давления при узкоугольной форме глаукомы, декомпенсация сердечной деятельности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Некоторые растворы МА, применяемые в стоматологической практике, содержат вазоконстриктор фелипрессин. Этот некатехоламиновый вазоконстриктор по своему химическому строению напоминает вазопрессин – гормон задней доли гипофиза. Фелипрессин влияет исключительно на периферические кровеносные сосуды, не оказывает воздействия на сердце. Его можно применять у пациентов с ИБС и другими заболеваниями, при которых противопоказано использование катехоламина.

Существуют формы местных анестетиков без содержания вазоконстрикторов. Сведения о содержании вазоконстриктора, его концентрации важны при выборе препарата для анестезии в группах риска.

К группе риска по развитию побочных реакций на вазоконстриктор относятся:

• пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность);
• беременные (опасность спазма мускулатуры матки);
• пожилые пациенты (сопутствующие заболевания и базисная терапия многих из них);
• пациенты, получающие лечение глюкокортикостероидами (высокие дозы, длительный прием которых может влиять на состояние надпочечников), трициклическими антидепрессантами, ингибиторами моноаминоксидазы, препаратами с альфа-адреноблокирующей активностью, препаратами раувольфии, тиреотропными гормонами (у этих лиц возможна высокая чувствительность к адреналину) [15].

Консервант (парагидроксибензоат), входящий в состав МА, служит для увеличения срока хранения препаратов. Присутствие этого компонента в препарате также требует анализа его переносимости [6, 12, 13]. Парагидроксибензоаты входят в состав различных косметических препаратов, кремов, зубных паст и могут быть причиной контактных аллергических реакций. Родственное химическое соединение – парааминобензойная кислота – является метаболитом Новокаина, то есть у лиц, имеющих аллергию к эфирным МА, вероятно развитие аллергической реакции на консерванты – эфиры парагидроксибензойной кислоты. Существует опасность развития аллергических реакций на консерванты и у лиц с аллергией к препаратам, имеющим парааминогруппу и бензолсульфонамидную группу.

Стабилизаторы (дисульфит натрия или калия) добавляют в растворы, содержащие адреналин, чтобы предотвратить окисление и повысить стабильность вазоконстриктора [5, 7, 13]. Они могут быть причиной нежелательных реакций при повышенной чувствительности к сульфитам и развития бронхоспазма у больных бронхиальной астмой.

Таким образом, для принятия решения об использовании конкретного местноанестезирующего средства необходимы сведения о самом препарате, о соматическом статусе больного и обо всех применяемых им ЛС, в том числе топического действия.

Принципы подбора местного анестетика в группах риска

У больных ИБС применение катехоламинов может усилить гипоксию миокарда, поэтому используют МА без вазоконстрикторов или в минимальной дозе последних, препарат вводят медленно.

У больных сахарным диабетом применяют МА без катехоламинов или в качестве вазоконстриктора используют фелипрессин.

При заболеваниях почек рекомендуются наименее токсичные МА и с быстрым метаболизмом.

При заболеваниях печени с нарушением ее функции не следует назначать МА, которые метаболизируются в печени, так как из-за снижения кровотока, гипопротеинемии повышается токсичность МА. Для таких пациентов предпочтительнее эфирные анестетики, которые не метаболизируются в печени.

У беременных и кормящих используют наименее токсичные МА, короткого действия.

При глаукоме применяют МА без вазоконстрикторов; в качестве вазоконстриктора возможно использование фелипрессина.

У пожилых пациентов для местной анестезии используют препараты без катехоламинов или с минимальной концентрацией последних [12, 13, 15].

Пациенты с аллергическими заболеваниями – это особая группа лиц. Для решения вопроса о применении МА у этих больных особенно важен подробный аллергологический и фармакологический анамнез. Необходимы сведения о сопутствующих заболеваниях и их базисной терапии. Следует учесть переносимость как самого МА, так и содержащихся в растворе вазоконстриктора, консерванта и стабилизатора. У пациентов с непереносимостью сульфаниламидов не следует использовать эфирные МА. Больным бронхиальной астмой опасно применять МА, содержащие стабилизаторы (дисульфиты натрия и калия), из-за опасности развития бронхоспазма. Сведения о предшествующих реакциях на ЛС других групп помогут избежать развития перекрестных аллергических реакций. Предпочтительнее (с учетом анамнеза) назначать МА группы амидов без содержания стабилизаторов и консервантов. Таким больным особенно опасно превышать дозу! Пациент должен иметь «Паспорт больного аллергическим заболеванием».

Профилактика побочных реакций на местные анестетики

1. Необходимо сопоставить риск возможных осложнений с отрицательными последствиями отказа от применения МА.

2. Следует уточнить переносимость местной анестезии, если она проводилась ранее.

3. Если в прошлом наблюдалась аллергическая реакция на МА, следует использовать препарат, относящийся к другой группе. Так, если «подозреваемое» ЛС относится к производным эфиров, можно применять препараты амидной группы. В случае реакции на МА, содержащие амидную группу, возможно использование другого амидного соединения (предполагают возможность развития перекрестных реакций между лидокаином, прилокаином и мепивакаином) [13].

4. В случае тяжелых предшествующих реакций (как аллергических, так и неаллергических) необходимо отказаться от использования МА.

5. Необходимо определить степень риска не только самого оперативного вмешательства, но и применения местной анестезии.

6. Не использовать препараты, переносимость которых вызывает сомнение.

7. Проведение премедикации по показаниям.

Премедикация

Перед оперативным вмешательством у больных аллергическими заболеваниями в фазе обострения парентерально вводят антигистаминные препараты (хлоропирамин или клемастин) и глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон). Доза препаратов, кратность их введения зависят от состояния больного, сопутствующих заболеваний и базисной терапии, применяемой пациентом [4].

Лицам с выраженными реакциями страха (эти лица входят в группу риска) перед манипуляцией рекомендуют прием седативных средств [13].

Когда возникает необходимость проведения диагностических тестов с местными анестетиками?

Не всегда удается выяснить, какой именно МА ранее вызывал реакцию. В ряде случаев не представляется возможным определить только на основании анамнеза характер реакции (аллергическая, псевдоаллергическая, токсическая). К большому сожалению, до сих пор не существует лабораторных тестов, результатам которых можно было бы доверять на 100%. В некоторых случаях проводят определение специфических IgE-антител к некоторым МА. Но эти тесты информативны только при аллергических реакциях немедленного типа, IgE-опосредованных. Наличие специфических Ig, относящихся к другим классам, слабо коррелирует с клиническими проявлениями и не считается достоверным признаком аллергии. В ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» разработан и успешно применяется тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo по А.Д. Адо, в том числе и с МА. Лабораторные тесты, которые широко применяются в настоящее время, дают большой процент ложноположительных результатов. Некоторые методики трудоемки, дорогостоящи, требуют наличия хорошо оснащенной иммунологической лаборатории, что затрудняет их использование для рутинного обследования. Не существует достоверных тестов, которые бы могли выявить возможность развития псевдоаллергической реакции. В редких случаях необходим подбор конкретного препарата, а именно если:

• ранее при использовании МА у пациента возникали какие-либо побочные явления, механизм которых не ясен;
• отсутствуют медицинские документы с описанием клинических симптомов реакций, возникавших ранее;
• не известны мероприятия, которые проводились для купирования возникшей реакции;
• отсутствуют сведения о препаратах, которыми проводилась анестезия, и о том, получал ли пациент в этот период времени какую-либо сопутствующую терапию для лечения других заболеваний [3].

И еще несколько правил, которым нужно следовать при подборе препарата для местной анестезии.

• Кожные и провокационные тесты с МА проводят только по строгим показаниям, но не используют для удовлетворения любопытства врача или пациента!
• Никакие тесты не проводят с препаратом, вызывавшим реакции ранее. Для проб выбирают МА другой группы.
• Диагностические тесты проводит только врач-аллерголог. Подбор препарата проводится непосредственно перед применением МА. Обследование проводят в процедурном кабинете. Должен иметься противошоковый набор!
• Перед проведением процедуры подбора препарата больной подписывает информированное согласие.
• Пациент на момент обследования не должен применять антигистаминные препараты (отмена препарата за 5–7 дней).
• Необходимое условие – МА не должен содержать вазоконстриктора, консерванта и стабилизатора.
• МА не должен обладать перекрестной реактивностью с препаратом, который ранее вызывал реакцию.

Выдерживая 15-минутные интервалы, проводят тест уколом или скарификационный тест с неразведенным МА (обязательна оценка реакции на тест-контроль и гистамин). Если получена отрицательная реакция, то подкожно вводят 0,1 мл препарата, разведенного 1:100, при отсутствии реакции следующая доза МА 0,1 мл в разведении 1:10. Затем вводят 0,1 мл неразведенного препарата, а при отсутствии реакции пациент получает дозу 1,0 мл и 2,0 мл с пятнадцатиминутными интервалами [3].

Результаты тестов оценивают сразу, в заключении делают уточнение, что в настоящее время аллергии к данному препарату не выявлено, всегда указывается общая доза МА, введенная больному. В течение часа пациент должен оставаться под наблюдением врача [3].

После подбора препарата до момента его использования не должно быть большого интервала времени. Зная особенности формирования лекарственной аллергии, нельзя исключить возможности сенсибилизации за длительный временной период.

Бывает ли поливалентная непереносимость МА? Бывает, но крайне редко и чаще всего неаллергического генеза. Таким пациентам местную анестезию стараются не применять, а в случае необходимости проводят общее обезболивание.

Заключение

Таким образом, перед проведением оперативного или иного вмешательства с применением местного анестетика врач должен не только оценить объем операции, ее риск для пациента, но и ответить на вопросы:

1. Какой МА можно использовать у данного пациента? Необходимо учесть токсичность, длительность действия, химическую группу, к которой относится препарат.

2. Возможно ли использование МА с вазоконстриктором? Если возможно, то с каким вазоконстриктором (катехоламином или фелипрессином) и в какой дозе?

3. Содержит ли данный МА консерванты и стабилизаторы и можно ли использовать их у данного пациента?

4. Необходима ли данному больному консультация аллерголога? Если консультация необходима, то какие вопросы ему следует задать?

5. Нужна ли пациенту премедикация? Введение каких препаратов необходимо и в какой дозе?

Очень часто тщательный анализ ответов на перечисленные выше вопросы помогает избежать осложнений.

Подготовка к местной анестезии

Если пациенту предстоит операция с местной анестезией, врач должен заранее объяснить, как подготовиться.

Пациенты должны сообщить врачу, если они используют какие-либо лекарства, особенно если это разжижающие кровь агенты, такие как аспирин или варфарин.

Врач может дать указания не есть ничего за несколько часов до операции. Также важно не пить алкоголь в течение 24 часов до приема анестетика.

В кабинете врача врач применяет местный анестетик к соответствующей области тела. Это начнет чувствовать онемение.

Врач не будет действовать, если пациент не чувствует оцепенения.

Анестетик предотвратит любую боль, но пациент все еще может чувствовать давление во время операции.

В зависимости от того, что это за процедура, и от того, насколько тревожно чувствует себя пациент, одновременно можно назначать успокоительное средство. Это поможет пациенту чувствовать себя спокойным и менее беспокойным.

Врач будет контролировать количество кислорода в крови с помощью небольшого устройства, размещенного на пальце. В редких случаях пластиковая носовая трубка будет использоваться для обеспечения дополнительного кислорода.

Публикации в СМИ

(Lidocainum) INN

Синонимы. Ксикаин, Ксилокаин.

Состав и форма выпуска. 1% раствор лидокаина гидрохлорида в ампулах по 10 мл; 2% раствор в ампулах по 2 и 10 мл; 10% раствор в ампулах по 2 мл; аэрозольный баллон, содержащий 790 доз лидокаина гидрохлорида по 4,8 мг каждая.

Показания. Инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная, спинальная анестезия; местное обезболивание в стоматологии, оториноларингологии, в хирургии (интубация трахеи, бронхоэзофагоскопия, удаление полипов и др.); аритмия, профилактика фибрилляции желудочков.

Фармакологическое действие. Лидокаин обладает сильным местноанестезирующим действием и антиаритмической активностью. Лидокаин используется в разных концентрациях: для инфильтрационной анестезии — 0,025-0,5% раствор; проводниковой — 1-2% раствор, терминальной — 10% раствор. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и продолжительнее. В малых концентрациях (0,5%) он существенно не отличается по токсичности от новокаина; с увеличением концентрации до 1-2% токсичность повышается на 40-50%. Препарат блокирует возникновение и проведение нервных импульсов, уменьшая проницаемость нейрональных мембран к ионам натрия, что приводит к стабилизации мембраны и тормозит деполяризацию. Антиаритмическое действие препарата обусловлено его стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны миокарда. Он блокирует медленный ток ионов натрия в клетки миокарда и способен в связи с этим подавлять автоматизм эктопических очагов импульсообразования. При этом функция проводимости не угнетается. Препарат способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода.

Фармакокинетика. На скорость всасывания влияет место введения и скорость введения препарата. При резорбтивном действии с поверхности слизистых максимальная концентрация лидокаина в крови достигается через 10-30 минут; при внутривенном поступлении препарата — через 5 минут. Связывается с белками на 50%. Метаболизируется в печени с образованием двух фармакологически активных метаболитов. Т 1/2 составляет от 1 до 3 часов. Незначительная часть препарата подвергается энтерогепатической циркуляции и выводится с калом; 10% выводится с мочой в неизмененном виде.

Побочные эффекты. Головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, эйфория, звон в ушах; брадикардия, нарушение проводимости; снижение АД; коллапс.

Противопоказания. Повышенная индивидуальная чувствительность к лидокаину, слабость синусового узла у больных пожилого возраста, АВ блокада II-III степени, резкая брадикардия, кардиогенный шок; тяжелые расстройства функции печени.

Нежелательные реакции при взаимодействии с другими лекарственными средствами. При совместном применении бета-адреноблокаторов с лидокаином замедляется метаболизм лидокаина за счет уменьшения кровотока в печени, что приводит к увеличению риска лидокаиновой токсичности. Отмечен антагонизм в эффектах антимиастенических средств и лидокаина за счет угнетения нейрональной передачи под влиянием последнего.

Информация для пациента. При применении аэрозольной формы лидокаина следует помнить, что количество распыленного препарата зависит от поверхности, подлежащей обезболиванию. У взрослых не следует превышать дозу 200 мг. Не следует допускать попадания аэрозоля в глаза. Проведение различных видов местной анестезии осуществляется медперсоналом.

Риски и осложнения

Местная анестезия обычно считается очень безопасной. Для небольших операций это безопаснее, чем при общей анестезии.

При приеме препарата и при его истощении могут наблюдаться покалывание и боль, а также могут быть синяки, но обычно они незначительны.

Человек, у которого была местная анестезия, должен быть осторожен, чтобы не пораниться, в то время как он не может чувствовать боль, например, кусая щеку после лечения зубов.

Временные побочные эффекты, которые влияют на некоторых людей, включают:

• затуманенное зрение, головокружение и рвота
• головная боль
• подергивание мышц
• постоянное онемение, слабость или покалывание

У некоторых людей может быть аллергическая реакция. У пациента могут появиться крапивница, зуд и затрудненное дыхание.

Может возникнуть цианоз, при котором кожа становится синеватой из-за плохого кровообращения или недостаточной оксигенации крови.

В очень тяжелых случаях человек может испытывать депрессивный синдром ЦНС, при котором центральная нервная система слишком сильно замедляется, что приводит к снижению частоты дыхания и частоты сердечных сокращений. Это может привести к остановке сердца, если кровь перестанет качать к сердцу.

Передозировка местного анестетика может привести к судорогам. Это может быть опасно для жизни.

Артикаин с адреналином (Articaine with adrenaline)

Симптомы передозировки
Со стороны центральной нервной системы

Возбуждение центральной нервной системы: чувство тревоги, страха, спутанность сознания, гиперпноэ, тахикардия, увеличение артериального давления с покраснением лица, тошнота, рвота, тремор, подергивания, тонико-клонические судороги.

Угнетение центральной нервной системы: головокружение, нарушение слуха, потеря способности говорить, ступор, бессознательное состояние, атония, паралич сосудодвигательных нервов (слабость, бледность), одышка, смерть от паралича дыхательных путей.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Брадикардия, аритмия, мерцание желудочков, падение артериального давления, цианоз, остановка сердца.

Лечение

При первых признаках проявления интоксикации или побочного действия препарата, таких как головокружение, моторное возбуждение или ступор во время введения препарата, следует прекратить его введение и перевести пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. Следует обеспечить проходимость дыхательных путей и мониторировать показатели гемодинамики (число сердечных сокращений и артериальное давление). Рекомендуется всегда, даже если симптомы интоксикации кажутся нетяжелыми, освободить доступ к венам для того, чтобы в случае необходимости иметь возможность немедленно провести внутривенное введение необходимых лекарственных средств.

При нарушениях дыхания, в зависимости от их тяжести, рекомендуется подача кислорода, а при возникновении показаний к проведению искусственного дыхания — проведение эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.

Мышечные подергивания и генерализованные судороги могут быть купированы внутривенным введением быстродействующего препарата, снимающего мышечный спазм (например, диазепам, суксаметония хлорид). Также рекомендуется проведение искусственной вентиляции легких (подача кислорода).

Резкое снижение артериального давления, брадикардию или тахикардию часто можно устранить простым переведением пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.

При тяжелых нарушениях кровообращения и шоке, вне зависимости от их причины, введение препарата должно быть прекращено и пациент должен быть переведен в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. Должны проводиться подача кислорода, внутривенное введение электролитных растворов, глюкокортикостероидов (например, 250 — 1000 мг преднизолона или эквивалентное количество его производного, например, метилпреднизолона), заместительная инфузионная терапия (при необходимости, дополнительно, плазмозаменитель, альбумин человека).

При развитии коллапса и усилении брадикардии внутривенно немедленно вводится эпинефрин (адреналин). После разведения 1 мл 0,1% раствора эпинефрина (1:1000) до 10 мл, используя полученный 0,01% раствор эпинефрина (1:10000), проводят медленное внутривенное введение 0,25-1 мл (0,025-0,1 мг эпинефрина), контролируя сердечный ритм и артериальное давление (осторожно: возможны нарушения сердечного ритма!).

Не превышать разовую дозу для внутривенного введения 1 мл (0,1 мг эпинефрина).

При последующей необходимости введения доз, превышающих 0,1 мг, эпинефрин следует вводить инфузионно, отрегулировав скорость введения под контролем числа сердечных сокращений и артериального давления.

Сильную тахикардию и тахиаритмию можно лечить антиаритмическими средствами, исключая неселективные бета-адреноблокаторы, такие, например, как пропранолол. В таких случаях необходима подача кислорода и контроль системы кровообращения. Увеличение артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией при необходимости снимается с помощью периферических сосудорасширяющих средств.

Другие приложения

Местная анестезия также может быть использована для диагностики некоторых хронических состояний и для облегчения боли после операции.

Исследования показали, что местная анестезия может быть более полезной, чем опиоиды, такие как морфин, для лечения боли после полной операции по замене коленного сустава.

В 2010 году результаты исследования на грызунах в Турции показали, что местные анестетики могут ослабить некоторые симптомы воспалительного заболевания кишечника (ВЗК).

Любой, кто вводит анестетик любого типа, должен быть соответствующим образом обучен и квалифицирован.

Невозможно себе представить современную стоматологию без местной анестезии. Большинство терапевтических, некоторые ортопедические и практически все хирургические вмешательства проводятся после предварительного обезболивания. Широко используемые, заслуженно считающиеся наиболее эффективными и безопасными артикаинсодержащие местные анестетики позволяют при корректном соблюдении правил их применения избегать многих осложнений [3]. Но еще используют лидокаин и даже прокаин (новокаин), а в челюстно-лицевой хирургии — ропивакаин с целью длительного интра- и послеоперационного обезболивания, поэтому врачи должны хорошо понимать, насколько велик риск осложнений, непосредственно связанный с применением местных анестетиков (см. схему).

Остановимся на системных токсических реакциях на местные анестетики — одном из малоизученных осложнений, которое может привести к критическому исходу. В отличие от аллергических реакций системные токсические реакции на местные анестетики встречаются нередко, особенно при использовании высоких доз препаратов. За последние десятилетия учеными всего мира была проведена большая исследовательская и аналитическая работа по изучению токсического действия местных анестетиков на организм человека и определению ведущих признаков, отличающих это осложнение от аллергических реакций. Опубликованные результаты статистических исследований убедительно свидетельствуют о том, что современные местноанестезирующие препараты значительно менее опасны как аллергены (риск возникновения аллергии — 1:2 000 000 инъекций) и гораздо чаще вызывают системные токсические реакции (риск оценен как 1:1000 инъекций) [12].

Системные токсические реакции на местные анестетики в челюстно-лицевой хирургии и стоматологической практике, в отличие от общей хирургии, где эти препараты с целью региональной анестезии вводятся в значительно большем количестве, встречаются реже, но об этом осложнении необходимо помнить из-за вероятности их трагического исхода.

Современный рынок предоставляет стоматологам широкий выбор местных анестетиков. Важно при определении наиболее безопасного препарата ориентироваться прежде всего на его анестетический индекс, продолжительность эффективного действия и сочетаемость с другими препаратами, принимаемыми пациентом. В табл. 1 представлена информация о максимальных дозах, времени действия, активности и токсичности местных анестетиков.

Обезболивающий эффект местного анестетика определяют его вазоактивность, жирорастворимость, способность связываться с протеинами и кислотность. Определенные коррективы, конечно, вносят соматический статус пациентов, а также происходящие в случае базисной лекарственной терапии фармакологические взаимодействия.

Скорость наступления анальгетического эффекта, системную абсорбцию, метаболизм и элиминацию местного анестетика определяют его физико-химические свойства. Так, жирорастворимость и протеинсвязывающая характеристики местного анестетика зависят от его тропности к клеточной оболочке нейрона, которая состоит из жира (90%) и протеина (10%). Чем выше жирорастворимость препарата, тем легче он проникает через оболочку, следовательно более эффективен. Чем лучше анестетик связывается с протеином, тем больше продолжительность его действия. Константа диссоциации препарата определяет скорость наступления анальгетического эффекта, а также абсорбции и элиминации.

После инъекции часть анестетика диффундирует на мембрану нейрона; оставшийся препарат попадает в сосудистое русло. Повышенная абсорбция местного анестетика приравнивается к прямому попаданию в сосуд; особенно этого следует опасаться в условиях кислой среды воспалительного очага. Количество абсорбированного сосудами препарата зависит от васкуляризации и величины кровотока в анестезированной ткани, а также влияния местного анестетика на тонус сосудистой стенки. При инфильтрационной анестезии амидные анестетики среднего и длительного действия вызывают вазодилатацию, а ропивакаин (наропин) в отличие от других длительно действующих препаратов (бупивакаин гидрохлорид — маркаин), дает сосудосуживающий эффект. Если в местноанестезирующем препарате содержится вазоконстриктор, скорость системной абсорбции замедляется, но появляется риск развития тахикардии и мерцательной аритмии.

До недавнего времени считалось, что степень проявления системной токсической реакции строго зависит от концентрации и количества вводимого анестетика. Так, на примере лидокаина (рис. 1) были показаны пиковые уровни концентрации анестетика в плазме крови, определяющие возможную клиническую картину системной токсической реакции.

Однако, по данным публикаций последних лет, описанные случаи системной токсичности местных анестетиков в практике общей и челюстно-лицевой хирургии позволили предположить, что проявление токсических реакций не всегда зависит от излишнего количества введенного анестетика; даже рекомендуемые к применению дозы препаратов могут вызвать это осложнение [6, 16, 18].

Клинически системное токсическое действие местных анестетиков чаще проявляется симптомами повреждения ЦНС и реже — кардиоваскулярной. В связи с разнообразием условий, определяющих сроки и скорость поступления местноанестезирующего препарата в сосудистое русло, период развития клинической симптоматики системной токсичности колеблется в достаточно широких пределах — от 1—5 до >60 мин [10].

По тяжести клинических симптомов в системной токсичности местных анестетиков выделяют 3 степени [2]. При легкой ее степени (малые токсические реакции) первые жалобы пациента — на покалывание и зуд в области введения анестетика; эти ощущения могут распространяться на губы и язык. Одновременно появляются шум в ушах и металлический привкус во рту. Дыхание и гемодинамика не нарушены, может отмечаться умеренная тахикардия. Поскольку сознание пациента сохранено, изменения в самочувствии, как правило, не остаются незамеченными; они вызывают у пациента определенное беспокойство, нарастающее по мере усиления симптоматики; нередко присоединяется чувство страха. Клиническая картина развития токсической реакции может ограничиваться этим, постепенно неприятные ощущения проходят без дополнительных лечебных мероприятий, пациент успокаивается. Чаще всего легкие осложнения местной анестезии остаются не замеченными врачом и не фиксируются в истории болезни. Но если к субъективным ощущениям пациента присоединяются дрожь, подергивания отдельных мышц, тошнота, возможно, и рвота, отмечаются признаки нарушения сознания, в частности ориентации, следует понимать, что токсическая реакция развивается и переходит уже в среднюю степень тяжести. При максимальной выраженности клинических проявлений в этой стадии сознание пациента становится спутанным, речь нарушена, характерны оцепенение и заторможенность, отмечаются учащенное дыхание, снижение артериального давления, брадикардия, двигательное возбуждение или судороги. Появление судорог свидетельствует о том, что системная токсическая реакция переходит в тяжелую степень. На фоне судорог могут произойти потеря сознания, снижение мышечного тонуса, нарушение дыхания вплоть до апноэ, аритмии, асистолия, расслабление и паралич сфинктеров. Без оказания пациентам в критическом состоянии экстренной помощи, включающей в себя реанимационные мероприятия с обязательными специфическими элементами, неизбежен летальный исход.

Системная токсическая реакция на местные анестетики клинически не обязательно проявляется всеми перечисленными признаками, нередко наблюдаются отдельные из них. Анализ 93 случаев системной токсичности местных анестетиков показал, что классическая клиническая картина развивалась только у 60% пострадавших; преобладание патологических признаков со стороны ЦНС с кардиоваскулярными нарушениями наблюдается в 30,3% случаев, и только изолированные сердечно-сосудистые нарушения описаны у 9,7% пациентов [10].

Частота клинических признаков, свидетельствующих о развитии системной токсической реакции при случайном внутрисосудистом введении местного анестетика, представлена на рис. 2.

Из-за сложности проведения исследований (на человеке их выполнить невозможно!) до конца механизм развития системной токсичности остается непонятным. На сегодня известно, что местные анестетики тормозят процесс окислительного фосфорилирования, поэтому наиболее тяжелые нарушения происходят в органах, хуже всего приспособленных к анаэробному метаболизму дыхания, а это прежде всего головной мозг и сердце [2].

Считается, что токсическое влияние на клетки головного мозга определяет способность местного анестетика проникать через гематоэнцефалический барьер и блокировать натриевые каналы возбудимых клеточных мембран, что вызывает разные по тяжести токсические реакции. Если появляется судорожный синдром, сопровождающий его метаболический ацидоз повышает захват препарата не только нейронами головного мозга, но и кар-диомиоцитами.

Кардиотоксичность, вероятно, прежде всего определяется способностью местных анестетиков обратимо связываться с внутриклеточной частью потенциалзависимых натриевых каналов кардиомиоцита, препятствуя их открытию и тем самым предотвращая генерацию потенциала действия и его распространение вдоль нервного волокна. И чем выше эта способность анестетика, тем сильнее его обезболивающий эффект, но вместе с тем — и тормозящее влияние на проводящую систему сердца [8].

Все местные анестетики в высоких концентрациях увеличивают рефрактерный период сердца, угнетают возбудимость, сократимость и проводимость миокарда — значит, в превышающих допустимые концентрации дозах любой из местноанестезирующих препаратов может вызвать тяжелую депрессию миокарда. Важно отметить, что клиническая картина системной токсичности, вызванная лидокаином, проявляется прежде всего выраженными патологическими реакциями со стороны ЦНС; это позволяет врачу вовремя принять необходимые меры по спасению пациента. А более мощные по сравнению с лидокаином препараты даже в считающейся допустимой плазменной концентрации могут, не вызывая конвульсивных проявлений и не снижая сократительной способности миокарда, спровоцировать различные по тяжести аритмии [8].

Особая осторожность при проведении местной анестезии требуется пациентам с факторами риска по системной токсичности; к ним относят анемию; гипопротеинемию; хроническую сердечную недостаточность с застойными явлениями; нарушение функции печени и почек; эндокринные и обменные заболевания; беременность; пожилой возраст и ранний возраст (дети). По сравнению со взрослыми у детей раннего возраста значительно выше отношение сердечного выброса и регионарного кровотока к массе тела, и системные токсические реакции у детей развиваются быстрее в связи с быстрым нарастанием пиковых токсических концентраций препарата в плазме. Так, у ребенка 3 лет после аппликационной анестезии происходит почти мгновенная абсорбция местного анестетика, а время наступления пиковой плазменной концентрации лидокаина при проведении инфильтрационной анестезии сравнимо с таковым при его внутривенном введении.

Отдельно следует остановиться на лечении пациентов под седацией и общей анестезией с использованием местных анестетиков. В литературе [10] описаны 2 случая системной токсичности у младенцев 6 и 9 мес во время проведения уранопластики под общей анестезией через несколько минут после инфильтрации местного анестетика (в одном случае — лидокаина, в другом — артикаина). Проявившийся судорожный синдром не оставил сомнений в диагнозе, и помощь была оказана своевременно. По завершении послеоперационной реабилитации пациентов выписали из стационара без неврологического дефицита. Анализ других эпизодов системной токсичности, возникших во время общей анестезии, показывает, что чаще проявляются признаки осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, поскольку ЦНС блокирована, и ранние симптомы остаются незамеченными.

Профилактика токсического действия местных анестетиков

Системную токсическую реакцию можно предвидеть в случаях планируемого лечения пациентов группы риска, при превышении рекомендуемой дозы анестетиков, несоблюдении методики проведения анестезии. Но, к сожалению, не существует гарантирующего варианта предупреждения этого осложнения [15].

Профилактика системной токсичности заключается в строгом соблюдении инструкций по применению местных анестетиков, безошибочном выполнении техники анестезии и внимательном отношении к пациенту как на этапе подготовки к лечению, так и во время его проведения.

При первичной консультации обязательно выясняйте полную информацию о здоровье пациента. При наличии сопутствующих соматических заболеваний получите выписку из истории болезни с указанием диагноза и рекомендованной к применению базисной терапии. В случае необходимости проведите дополнительное обследование. Перед лечением обязательно определите физическое состояние больного и зафиксируйте в истории болезни основные параметры (цифры артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания). Обязательно проинформируйте пациента о возможных рисках и получите его письменное согласие на проведение всех запланированных вмешательств [3].

При выборе местноанестезирующего препарата обязательно предпочтите наименее токсичные из них, если это позволяет ситуация. Использование местных анестетиков длительного действия оправдано при длительных вмешательствах, требующих пролонгированного после-операционного обезболивания, и только при наличии полного набора реанимационного оборудования.

Обязательно используйте минимально эффективную дозу местного анестетика, выбирайте достаточную его концентрацию и не превышайте необходимый объем анестетика. Учитывайте абсорбционные способности окружающих тканей в месте проведения инъекции [4].

Перед введением анестетика обязательно проводите аспирационную пробу и повторяйте ее, если перемещаете иглу по ходу введения; не забывайте, что результаты аспирационной пробы бывают ложноотрицательными примерно в 2% случаев. Для повышения безопасности при возможности используйте ультразвуковую навигацию во время проведения инъекции, хотя ее эффективность еще мало изучена и риск внутрисосудистого введения анестетика остается [5].

Обязательно вводите местный анестетик постепенно, медленно (1 мл/мин) или дробно с паузами в 15—30 с. При введении больших порций анестетика интервал введения необходимо увеличивать для снижения кумуляции [4].

Не прерывайте вербальный контакт с пациентом во время проведения местной анестезии; обязательно наблюдайте за его реакцией во время манипуляции и активно выявляйте жалобы — это повышает вероятность того, что первые субъективные признаки развивающейся системной токсической реакции будут замечены вами вовремя [3].

Ниже представлены максимально допустимые дозы наиболее употребляемых в амбулаторной стоматологической практике местных анестетиков для детей и взрослых (табл. 2—5).

Лечебные мероприятия при системной токсической реакции

До недавнего времени лечение системных токсических нарушений, вызванных местными анестетиками, предусматривало использование противосудорожных препаратов, обеспечение адекватной оксигенации пациента вплоть до интубации трахеи с последующим проведением искусственной вентиляции легких, инфузионную терапию большими объемами кровезаменителей с введением глюкокортикостероидов и препаратов, корригирующих кардиоваскулярные нарушения. Проведение при необходимости сердечно-легочно-церебральной реанимации не предусматривало никаких особенностей, комплекс выполнялся по общему протоколу [1].

В настоящее время наряду с мероприятиями по замещению витальных функций пациента приоритет в лечении системной токсичности принадлежит снижению, а по возможности — устранению системного действия местных анестетиков [13]. Рекомендованное внутривенное введение липидных растворов, эффективность которых доказана экспериментально и клинически [9], позволяет купировать симптомы токсичности за счет связывания липофильных местных анестетиков. Плазменная концентрация препаратов снижается, происходит их «вымывание» (отсоединение по градиенту концентрации от мембраны нейрона и кардиомиоцита) и выведение с новыми порциями липида. Кроме того, известно, что содержащие липиды растворы являются энергетическим субстратом для митохондрий сердца и эта их способность оказывается востребованной в случае кардиотоксических реакций. Лечебная схема с использованием для устранения системных токсических реакций местных анестетиков раствора интралипида (20%) была названа «липидным спасением» [7].

Клиническая картина тяжелой стадии системной токсичности местных анестетиков может развиваться стремительно, поэтому очень важно правильно оценить первые симптомы и вовремя приступить к оказанию экстренной помощи. Судорожный синдром по-прежнему является абсолютным показанием к применению бензодиазепинов; опаснее купировать его пропофолом или барбитуратами ультракороткого действия из-за их собственного выраженного кардиодепрессивного действия. Как и в прежних рекомендациях, одним из первых мер по спасению пациента является обеспечение его адекватной оксигенации любым доступным способом, включая интубацию трахеи и аппаратную искусственную вентиляцию легких 100% кислородом. В случае неэффективного кровообращения на фоне аритмии или асистолии незамедлительно следует приступить к проведению реанимационных мероприятий и продолжать их не менее 60 мин. Поскольку местные анестетики не вызывают необратимых изменений миокарда, при достаточной оксигенации головного мозга и введении липидных растворов в течение этого времени остается надежда на спасение пациента. Крайне важно не спешить прекращать эффективные реанимационные мероприятия, если системная токсичность вызвана мощными анестетиками, потому что на их «вымывание» требуется длительный период времени [6]. При проведении в случае необходимости симптоматической терапии нужно избегать введения липофильных препаратов — β-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, отказаться от вазопрессина, для купирования желудочковых аритмий использовать только амиодарон (кордарон), снизить дозировку эпинефрина (адреналина) до менее чем 0,1 мкг/кг или полностью отказаться от его введения [13].

Источники литературы [20] сообщают о том, что при системной токсической реакции на местные анестетики быстрое введение больших объемов липидных растворов не сопровождается значительными осложнениями, а их клиническая эффективность на фоне реанимационных мероприятий позволяет избежать остаточных кардиологических нарушений и неврологического дефицита [10, 17].

Для «липидного вымывания» можно использовать любую жировую эмульсию, но лучше всего себя зарекомендовал интралипид (20%) [11]. Не следует проводить инактивацию местных анестетиков диприваном (пропофолом) из-за необходимости для получения положительного результата большого количества препарата в связи с низким содержанием в нем липидов, а это опасно, поскольку диприван дает прямой кардиодепрессивный эффект [15]. Сегодня купирование системной токсической реакции на местные анестетики рекомендовано проводить липидами, начиная введение препарата при появлении первых характерных жалоб или симптомов и одновременно быть готовым к выполнению полного комплекса реанимационных мероприятий [6].

В каждом лечебном учреждении, в том числе стоматологическом, где используются местные анестетики, необходимо иметь 1 л раствора жировой эмульсии (интралипид 20% — 500 мл или иной), шприцы для проведения «липидного вымывания» объемом 50 мл, периферические внутривенные катетеры 14—16 G, системы для инфузии, копию протокола «липидное спасение» («LipidRescue») [19].

После катетеризации периферической вены начинать вводить липидный раствор необходимо болюсно (интралипид 20% — 1,5 мл/кг) при помощи шприцев 50 мл, затем перейти на капельную инфузию (интралипид 20%, скорость — 0,25 мл/кг/мин) и продолжать введение препарата в таком темпе не менее 10 минут уже после стабилизации кровообращения. Если этой дозой липидного раствора стабилизировать кровообращение не удается, необходимо повторить его болюсное введение в той же дозировке (интралипид 20% — 1,5 мл/кг) и перейти на ускоренную инфузию препарата (интралипид 20%, скорость — 0,5 мл/кг/мин). Допустима высшая разовая доза жировой эмульсии — 10 мл/кг/мин.

На форуме «Euroаnaesthesiа-2010» в Хельсинки (Финляндия) Европейским советом по анестезиологии (European Board of Anaesthesiology) совместно с Европейским обществом анестезиологии (European Society of Anaesthesiology) была принята декларация по безопасности пациентов в анестезиологии. В ней предусмотрены основополагающие моменты, позволяющие предупреждать и избегать серьезных осложнений, предотвращать опасность для пациентов. В частности, указано, что все лечебные учреждения, в которых используются местные анестетики «…должны иметь протоколы и средства, необходимые в ситуации системной токсичности…» [14]. Хельсинкская декларация была одобрена Всемирной организацией здравоохранения (World Health Organization), Всемирной федерацией обществ анестезиологов (World Federation of Societies of Anaesthesiologists) и Федерацией пациентов Европы (European Patients Federation). С учетом особенностей каждая страна вправе доработать и адаптировать к своим условиям протокол проведения реанимации с использованием липидных растворов. Мы считаем эту задачу крайне важной для нашего врачебного сообщества.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.