Кариес под пломбой: профилактика и особенности лечения

Лечение кариеса зубов в Москве производится по современным технологиям и с использованием качественных пломбировочных материалов. И, казалось бы, от появления новых проблем запломбированный зуб уже полностью застрахован. Но не стоит забывать, что причиной образования кариозных поражений является бактериальная инфекция. Деминерализацию и разрушение зубных тканей вызывают патогенные кислотообразующие бактерии. И если микрофлора ротовой полости не контролируется пациентом, выполненная в клинике реставрация зубной коронки не исключит возможности образования рецидивного или вторичного кариеса.

Это весьма актуальная стоматологическая проблема и для пациента, и для врача. Во-первых, повторное лечение требует значительных финансовых затрат и забирает достаточно много рабочего времени стоматолога. Во-вторых, рецидив нередко протекает практически бессимптомно, поэтому твердые зубные ткани основательно разрушаются, увеличивая риск образования пульпита.

Давайте разберемся, почему возникает кариес под пломбой, и можно ли предупредить его появление.

Кариес вторичный и рецидивирующий: есть ли разница?

Стоматологи советской школы долгое время считали эти понятия идентичными, ведь между ними действительно есть много общего. В настоящее время дантисты интерпретируют их по–разному.

1. При вторичном кариесе патологический процесс продолжает развиваться после пломбирования зуба за счет недостаточно плотного прилегания пломбы к стенкам кариозной полости.
2. В образовавшуюся краевую микрощель проникает слюна, содержащая ферменты, выработанные организмом, а также патогенные бактерии и кислоты, являющиеся продуктами их жизнедеятельности.
3. Они оказывают разрушительное воздействие на все виды пломбировочных составов: усиливают влагопоглощаемость стоматологических цементов, активизируют коррозию амальгамовых пломб и нарушают механизм сцепления композитных материалов с зубной поверхностью.

А вот рецидивирующий кариес поражает зуб под пломбой в тех случаях, когда в ходе лечения со стенок обрабатываемой кариозной полости был не полностью удален пораженный некротизированный дентин или же полость была некачественно обработана антисептиком. Рецидивный кариес — это, как правило, следствие отсутствия у стоматолога должного опыта или допущенных им ошибок.

Кроме того, оба процесса могут развиваться параллельно, что значительно усложняет и удорожает лечение.

Этапы установки [1,2]

Как устанавливают пломбу и почему перед пломбированием повреждённого зуба возникает необходимость в проведении самой нелюбимой пациентами процедуры — механического вмешательства с помощью бормашины? Цель препарирования повреждённого зуба — полное очищение от повреждённых и инфицированных тканей для профилактики возникновения вторичного кариеса и создания условий, при которых пломба максимально сцепляется с тканями зуба. Проводится оно с помощью наконечников разного размера. Существует примерная стандартная последовательность основных этапов вмешательства.

1. Нездоровый участок зуба с повреждёнными тканями очищается до здоровых границ.
2. Нерв удаляется, если это необходимо. Препарированный участок дезинфицируется.
3. Подготовленный зуб изолируется от соседних, и врач приступает к восстановлению формы коронки. После этого он заполняет полость пломбировочным составом, фиксирует его, подгоняет по размеру, прикусу, ощущениям пациента.
4. Запломбированный и полностью восстановленный зуб покрывается защитным лаком.

Можно ли самому определить, почему болит зуб после пломбы?

Вторичный кариес может долго не давать знать о себе.

• Поначалу о наличии проблемы сигнализирует разве что неприятный запах изо рта, появляющийся вскоре после чистки зубов.
• Затем может появиться дискомфорт или легкая болезненная реакция на температурное и механическое воздействие.
• Внимательный пациент может обнаружить затемнение зубной эмали в области пломбы, образование краевого зазора и даже подвижность самой пломбы.

Все эти признаки говорят о продолжающемся разрушении зуба и свидетельствуют о необходимости срочно обратиться за профессиональной помощью.

Рецидивный процесс протекает более активно и проявляется уже через пару недель после лечения зуба. Больной жалуется на ноющую зубную боль, являющуюся следствием вовлечения в процесс дентинных канальцев и продвижения инфекции к пульповой камере. Визуально в области соприкосновения пломбировочного материала и эмали не наблюдается никаких изменений. В этом случае следует немедленно обратиться к лечащему врачу, чтобы предупредить воспаление пульпы и перелечить зуб.

Чтобы исключить возможность формирования нового очага кариеса и убедиться в том, что кариозная полость была качественно прочищена и обработана, стоматологи применяют так называемый кариес–маркер. Это жидкость, наносимая при помощи поролонового шарика и разграничивающая здоровый и пораженный дентин. Она окрашивает разрушенные ткани в ярко–красный цвет, показывая дантисту, какие именно области подлежат удалению.

Что такое пломба [1,2]

Стоматологическая пломба — это конструкция из пластичных и отвердевающих компонентов, которой заполняют полость, образовавшуюся в зубе в результате патологических процессов. Она ставится для того, чтобы закрыть ткани, обнажившиеся в процессе удаления кариозных или омертвевших элементов, а также для предотвращения попадания пищи и болезнетворных микроорганизмов внутрь зуба, в каналы, на костную ткань. Кроме того, пломба восполняет утраченные ткани и восстанавливает анатомическую форму зуба, жевательную и эстетическую функции.

Причин, по которым образуется полость, множество:

• пульпит;— воспаление мягких тканей внутри зуба;
• периодонтит — инфекционно-воспалительное заболевание связок, удерживающих зуб в кости челюсти;
• кариес, распространившийся на средние или глубокие слои;
• травмы, сколы, трещины и другие физические и механические повреждения целостности зуба;
• некариозные поражения зубов, например, клиновидный дефект при механическом истирании эмали.

От чего зависит результат пломбирования?

Зуб после пломбы может разрушаться вторичным кариесом по нескольким причинам.

• При употреблении одновременно холодной и горячей пищи и напитков (например, холодное мороженое и горячий кофе или горячий шашлык и холодное пиво). В таких случаях под действием значительного перепада температур образуются микротрещины в зубной эмали и в местах контакта зубных тканей с пломбировочным материалом.
• Пломба может слегка сместиться при разгрызании чересчур твердых, жестких продуктов. Этого будет достаточно для появления микрощели.
• Неправильный прикус и такая патология, как бруксизм сопровождаются чрезмерным трением зубов друг о друга и вызывают ускоренное истирание пломбировочного состава и зубных тканей.
• Недостаточный уровень гигиены приводит к оседанию частиц пищи и формированию значительного объема мягкого зубного налета в фиссурах (бугорках на жевательной поверхности зубов) и в межзубных промежутках. Это ускоряет развитие бактериальной инфекции.

Цель расширения места под имплант

Иногда пациенты интересуются, можно ли обойтись без дополнительных мероприятий и «просто установить протез меньшего размера». Ответ грамотного стоматолога всегда будет отрицательным. Искусственная коронка должна выдерживать полноценную нагрузку, а для этого – иметь нормальные размеры и занимать столько же места, сколько и удаленный зуб.

Таким образом, врач принимает решение раздвинуть место под импланты для того, чтобы:

• устранить возможные препятствия к установке искусственного корня и его последующей интеграции с костной тканью;
• получить достаточно места для искусственный коронки, которую фиксируют на импланте после его приживления;
• обеспечить высокую эстетичность восстановленного зубного ряда.

Иногда, при значительном смещении зубов, может показаться, что лучше сдвинуть остальные элементы ряда, чтобы равномерно рассредоточить их и закрыть пробел. Но при таком подходе жевательная нагрузка приходится на меньшее количество зубов, а значит, вскоре появятся новые проблемы.

Как диагностируют кариес под пломбой?

При лечении заболеваний зубов и десен стоматологам часто приходится выполнять рентгенографию. К сожалению, изучая рентгеновский снимок, не каждый врач обращает внимание на состояние запломбированных ранее зубов и стоящих пломб.

Между тем именно данные рентгена позволяют:

• выявить патологические изменения в области соприкосновения стенок пролеченной кариозной полости и пломбировочного материала;
• оценить степень их развития.

В последнее время в клиниках Москвы состояние пломб оценивают при помощи современной и еще более безопасной методики визиорадиографии. Цифровая рентгенографическая аппаратура повышает информативность диагностирования состояние дентина под пломбой и позволяет рассмотреть все подробности на компьютерном мониторе. Обследование сопровождается значительно меньшим облучением пациента в сравнении с традиционной рентгенографией.

Виды пломб [1,2]

Виды пломб различаются в зависимости от того, на какой срок они ставятся. По этому критерию они делятся на постоянные и временные.

Последние могут использоваться как средство диагностики, чтобы установить степень и глубину поражения тканей зуба, в том числе его нервов. Это также метод доставки лекарства глубоко в полость с целью купирования или устранения инфекционного или воспалительного процесса перед установкой постоянной пломбы. Продолжительность использования временной пломбы может составлять от суток до нескольких недель. В течение всего времени ношения пациент должен соблюдать рекомендации стоматолога по поддержанию её целостности и предотвращению выпадения. Преждевременное обнажение вскрытой полости зуба чревато ухудшением клинической ситуации, развитием инфекции и других осложнений. По истечении срока действия конструкция удаляется, а затем проводится необходимое лечение с последующей установкой постоянной пломбы.

Постоянные пломбы предназначены для восстановления анатомической и функциональной способности зуба, а также для поддержания эстетической целостности зубного ряда. К постоянным пломбам предъявляются серьёзные требования в отношении прочности, долговечности и устойчивости к истиранию.

Болит зуб под пломбой. От чего зависит методика лечения?

При лечении вторичного зубного кариеса дантист должен выбрать правильную тактику: или подкорректировать пломбу, или удалить ее и повторно запломбировать очищенную и обработанную полость. В некоторых случаях после удаления пораженных тканей полость оказывается настолько большой, что для восстановления зубной коронки приходится использовать специальные вкладки или накрывать пролеченный зуб изготовленной по слепку коронкой.

• Необходимости в удалении всей пломбы не возникает, если от вторичного кариеса пострадала жевательная поверхность в районе только одной из стенок кариозной полости. Некротизированные ткани при этом удаляют, формируют полость и заполняют ее таким же пломбировочным материалом. Затем пломбу шлифуют и полируют.
• Если же инфекция распространилась на несколько сторон или вокруг всей пломбы, ее удаляют, формируют и обрабатывают полость и пломбируют заново.

Диагностика и лечение

Диагностика повышенной чувствительности зубов после установки пломбы включает:

• зондирование,
• электроодонтометрию.

По результатам осмотра и обследования врач выбирает тактику лечения.

• Фторирование зубов. Снижает чувствительность и обогащает эмаль полезными веществами.
• Использование для ухода за полостью рта десенсибилизирующей пасты и фторсодержащих ополаскивателей. При регулярном применении таких средств зубы становятся менее чувствительными.

Если причиной гиперестезии стало несоблюдение правил пломбирования, а решить проблему консервативными методами не удается, проводят повторное лечение зубов.

Расширение показаний к пломбированию зуба

Очень многих пациентов удивляют, а некоторых даже возмущают заявления стоматолога о необходимости вместо пломбы реставрировать зуб более надёжной конструкцией – коронкой или вкладкой (накладкой). Непонимание доходит до подозрения доктора в некомпетентности или в «разводе» на дорогостоящую реставрацию. «Почему нельзя нарастить зуб пломбой?» — искренне негодуют особенно те, у кого до этого несколько лет на том же месте простояла пломба. Доходит до того, что пациент убегает в соседнюю клинику, где «добрый» доктор спасает его зуб от коронки (иной раз взяв за «наращивание» или «художественную реставрацию» сумму, мало отличающуюся от лабораторной реставрации), а затем, года через два пломба выпадает или отламывается снова.

Существуют медицинские показания и противопоказания. Они не зависят от желания врача или пациента. Для пломб показанием к установке является незначительное разрушение зуба. В первом приближении можно сказать: незначительное – это менее половины объёма коронковой части зуба (хотя на самом деле всё несколько сложнее – учитывается площадь утраченной жевательной поверхности, затронуты ли бугры или режущий край, заходит ли кариес под десну, насколько сложно восстановить контактные пункты и пр.). Если зуб разрушен больше – пломба противопоказана. Конечно, может повезти, и обширная пломба продержится на зубе много лет, но удержание в зубе – не единственное требование к пломбе. Она должна ещё восстанавливать жевательную функцию, иметь плотный контактный пункт (чтобы не застревала пища между зубами) и пр.

Выпадение «пломбы на штифте» — это и вовсе прямое следствие нарушений показаний. «Пломба на штифте» как минимум должна быть перекрыта и защищена искусственной коронкой, а как максимум, возможно, зуб разрушен был настолько, что сохранять его было противопоказано ещё тогда, до штифтования.

Почему одни стоматологи идут на поводу у пациента и осуществляют его мечту нарастить зуб без коронки, а другие упрямятся и отказывают в этом? Нет, не потому, что первые – добрые, а вторые – злые и жадные. Просто «спасатели безнадёжных зубов» согласны и на «шерсти клок», лишь пациент остался и не убежал к другому врачу. К тому же часто пломбы и коронки делают разные специалисты: стоматолог-терапевт и стоматолог-ортопед соответственно. Причём лечение кариеса – это вотчина терапевта, ему не всегда хочется отправлять пациента к другому специалисту, лишая себя хлеба насущного. Вот и лепятся пломбы. Хоть на весь зуб целиком – вылепить-то можно любой объём пломбы.

При мелких сколах эмали на режущем крае пломбы плохо держатся. В этом случае также пломбирование противопоказано, но вместо него можно сделать простое пришлифовывание эмали, ничего не реставрируя.