Контрфорсы нижней и верхней челюсти, контрактура, виды, причины возникновения и методы лечения

Функция контрфорсов

Контрфорсы представляют собой утолщенные участки костной ткани на лицевых отделах.

Они выполняют следующие важные функции:

1. Балансировка нагрузки при жевательных движениях. В данном случае давление принимают на себя не только зубы и альвеолярные части обеих челюстей, а часть ее перераспределяется на скуловую область. Тем самым уменьшается воздействие на зубы. Они меньше подвергаются разрушению и служат дольше.
2. Снижение интенсивности толчков и тряски, которая происходит при ходьбе человека. Из-за сложившегося в процессе эволюционного развития прямохождения, голова и головной мозг, в частности, постоянно испытывает на себе толчки при ходьбе и беге. Часть их них амортизируются позвоночным столбом и особенностью оболочек головного мозга. Некоторые скрываются именно устройством черепа, то есть наличием контрфорсов.
3. Так же смягчение толчков необходимо, когда человек занимается спортом.

Важно: при происшествиях контрфорсы черепа помогают уменьшить сотрясательные силы, губительные для человеческого мозга.

Фото и видео в этой статье продемонстрирует работу контрфорсов и распределение силовой нагрузки по костям черепа.

Контрфорсы и особенности строения черепа

Утолщения в кости или контрфорсы челюстей чередуются с более тонкими костяными отделами. Эти слабые места очень уязвимы при физических воздействиях, ударах, давлениях. Чаще всего этими местами становятся отверстия в костях, которые служат для прохождения нервных волокон и сосудов.

Контрфорсы верхней челюсти

Верхнечелюстные утолщения насчитывают четыре образования.

Таблица №1. Верхнечелюстные контрфорсы и их функции:

Важно: все контрфорсы формируются с ростом человека, у новорожденных они менее выражены, чем у взрослых людей.

Контрфорсы нижней челюсти

Выделяется два основных контрфорса:

1. Альвеолярное утолщение. Начинается от нижней границы альвеол, продвигается вверх до десенного края.
2. Восходящее утолщение. Проходит по всему телу нижней челюсти, достигая мыщелкового отростка. Таким образом, обеспечивая основную поддержку всей нижней челюсти.

Контрфорсы нижней челюсти располагаются по следующим путям, согласно ходу напряжения возникающего при пережевывании пищи и движениях:

• по направлениям от венечного и мыщелкового отростков к альвеолярной зоне;
• между вершинами отростков дугообразно вдоль вырезки;
• между подбородочными бугорками справа и слева;
• в промежутке от нижнечелюстного угла к пику венечного отростка;
• веерообразные линии утолщений следуют от позадимолярного углубления.

Можно сказать, что образование утолщений – это ответ костной структуры на возникновение перегрузки костной ткани.

Важно: контрфорсы имеются не только на внешней поверхности черепа, но и на внутренней, это обеспечивает защиту от переломов и трещин при силовых воздействиях.

Нюансы имплантации на верхней челюсти

Требования к передним зубам, находящимся в зоне улыбки, достаточно высокие. Новые зубы должны выглядеть естественно и красиво, не выделяться на фоне других. При планировании операции стоматолог обращает внимание на следующие параметры: 1. Десневой контур. Пациенты обращаются к стоматологу намного быстрее, если был утрачен один из передних зубов, так как образовавшийся пробел вызывает не только дискомфорт, но и нарушает внешний вид. Поэтому состояние десен позволяет создать красивый и ровный десневой контур без дополнительных процедур. Стоматологи при имплантации верхних передних зубов часто прибегают к одноэтапной имплантации с одновременной установкой коронки. Временная коронка позволяет правильно сформировать десневой контур, подготовить десну к установки постоянного протеза. Если для имплантации необходимы дополнительные процедуры, а сама операция проходит в два этапа, то пациентам рекомендуется для передних зубов изготовить индивидуальный абатмент и формирователь десны. Формирователь десны устанавливается в верхней части импланта на 2 недели, после чего меняется на абатмент с коронкой. Если использовать стандартные составляющие, то между десной и коронкой может образоваться промежуток. В нем будут накапливаться частички пищи, вызывая неприятный запах и воспаления. На передних зубах может проседать десна, оголяя головку импланта. Любые визуальные изъяны выдают искусственный зуб, результат не удовлетворяет пациента, а со временем может привести к образованию налета и воспалениям. Поэтому вопрос эстетики — это еще и дополнительная защита зуба от периимплантита.

2. Вид коронки. Составляя план лечения стоматологи рекомендуют в области передних зубов использовать цирконий или цельнокерамические коронки. Эти материалы имеют высокую прочность и вместе с тем, они визуально повторяют прозрачность эмали и естественный блеск. Прозрачность зуба могут передать только качественные материалы, поэтому ортопедическая часть имплантации передних зубов обойдется несколько дороже, чем на боковых и жевательных зубах. Чтобы керамическая или циркониевая коронка выглядела естественно, ее устанавливают на абатмент из керамики или циркония. Металлический абатмент придает темный серый оттенок зубу, выглядит неэстетично.

3. Установка импланта. Альвеолярный гребень должен иметь определенную толщину, для того, чтобы имплант окружало достаточно прочная опора. Вживление должно проходить максимально точно. При любом отклонении имплантата от намеченной траектории стенка костной ткани теряет прочность. При избыточной нагрузке неправильно установленный имплантат может травмировать окружающие ткани, расшататься или выпасть. Чтобы избежать неточности и врачебной ошибки используют хирургический шаблон, который сохраняет нужное положение, препятствует отклонению в область более мягких тканей. Компьютерная томография помогает детально изучить структуру кости и направить имплант в правильном направлении, минуя анатомические структуры челюсти.

4. Вид имплантата. Для вживления в костную ткань верхней челюсти во фронтальном отделе используются модели имплантов с особым дизайном резьбы. Малоинвазивное воздействие на окружающие ткани сохраняет биоматериал. Импланты меньше по длине и диаметру, что позволяет аккуратно заменить собственный корень зуба на искусственный.

Контрактура нижней челюсти

Важно: все контрактуры должны дифференцироваться от тризма, сильного сжимания челюстей при эпилептическом припадке, поэтому диагноз должен ставить врач.

Контрактура – это явление, когда человек может свести челюсть только с патологическими особенностями. Они объясняются изменением в эластичности мягких тканей челюсти, нарушением функционирования связок височно-нижнечелюстного сустава. Нарушения образуются из-за травматического фактора или заболевания.

Контрактуры сопровождаются болезненными ощущениями для больного при работе челюстей. Обращаться к врачу нужно, как только человек почувствовал первые ощущения боли и ограничения в работе челюстей.

Заниматься самолечением при данном недуге не эффективно, но и опасно. Ведь потраченное время лучше посвятить квалифицированному лечению, при таких состояниях цена промедления слишком велика.

Виды контрактур

Контрактуры нижней челюсти возникают в различных ситуациях, от первоисточника зависит их тип:

1. Нестойкая контрактура образуется из-за ослабевания мышц, участвующих в жевательных действиях. Это происходит после ношения специальных шин, которые используются для лечения переломов. Причина – длительное бездействие мышечного аппарата сустава. Также нестойкие изменения происходят по причине возникновения воспаления в тканях вокруг нижней челюсти.
2. Устойчивая контрактура образуется из-за формирования рубцов и подобных им изменений в челюстно-лицевой зоне, по причине: огнестрельного ранения, дорожно-транспортного происшествия, перелома венечного отростка, скуловой дуги, из-за ожога или воспаления тканей около челюсти. Причиной образования рубцов может служить заболевание полости рта – стоматит. Также вызывать контрактуру способны заболевания мышц, задействованных в жевании – миозит. Неврологический фактор влияет на формирование контрактуры, так истерические состояния и параличи способствуют излишне сильному сведению челюстей с последующим травмированием околочелюстных тканей.

Так в зависимости от источника образования рубцов зависит тип контрактуры:

• дерматогенные – если рубец находится на поверхности кожи;
• мукозогенные – когда рубцовая ткань сосредоточена в слизистой оболочке;
• миогенные – если причина – рубец в мышце.

При сложных травмах и повреждениях возможно смешение нескольких типов контрактур.

Важно: контрактура может возникнуть, как осложнение после некоторых видов анестезии при лечении и удалении зубов.

Признаки контрактуры нижней челюсти

Если человек страдает данным заболеванием, будут наблюдаться следующие симптомы:

• нарушается и искажается речь человека;
• затрудняется прием пищи;
• линия зубного ряда трансформируется, приобретая форму веера;
• образуется прикус открытого типа;
• при открытии рта, челюсть смещается в сторону очага заболевания, больной не имеет возможности сдвинуть челюсть в сторону отсутствия повреждений;
• если контрактурой заболевает ребенок, у которого еще не завершилось формирование костей челюсти, нижняя челюсть может отставать в развитии от верхней.

Микрохирургические операции челюстно-лицевой хирургии

Для тотальных и субтотальных дефектов нижней челюсти предпочтителен малоберцовый кожно-костный лоскут. Малоберцовая кость обладает достаточно большими опорными свойствами, имея в наличие достаточно большое количество кортикального компонента, и легко поддается моделированию для воссоздания анатомических контуров. Подвздошный или по-другому паховый кожно-костный лоскут оптимален для реконструкции небольших дефектов нижней челюсти, в последних случаях возможно иногда применение свободной подвздошной кости.

Для тотальных и субтотальных дефектов верхней челюсти оптимальны лучевой кожно-костный и малоберцовый кожно-костный лоскуты. В тех случаях, когда дефект охватывает скуло-верхнечелюстной контрфорс в сочетании с дефектом альвеолярного отростка, возможно выполнить восполнение костного дефекта кортикально-губчатыми теменными трансплантатами и нижнечелюстными, взятыми с ветви и подбородочной области свободными трансплантатами, обладающими мезенхимальным происхождением, что оптимально для реконструкции средней зоны лица.

Безусловно, доминантной остается алгоритм, направленный на приживление лоскута на сосудистой ножке. Если приходится выбирать между удобством для последующей дентальной имплантации в виде наличия кортикальной пластинки костного компонента аутотрансплантата в области воссозданного альвеолярного отростка для последующей имплантации и от этого коим или иным образом снижается надежность работы сосудистого анастомоза, необходимо выбирать надежность приживления. Часто возникают споры между хирургами-имплантологами и реконструктивными хирургами о том, как должна располагаться в области дефекта подвздошная кость, однако опыт показывает, что компромиссов не может быть, поскольку при тромбозе сосудистого анастомоза, теряется весь лоскут. Необходимо также понимать, что расположение губчатого компонента в области альвеолярного отростка не мешает последующей имплантации, поскольку в течение 6 месяцев происходит образование новой.

Для возвращения и нормализации функции жевания и способности питаться необходимо наличие:

• 1. Губ и комплекса органов глотания.
• 2. Наличие челюстей.
• 3. Наличие зубов и прикус, обеспечивающий адекватное жевание.
• 4. Наличие контрфорсов.
• 5. Стабилизация ВНЧС.
• 6. Синхронность работы жевательных мышц.
• 7. Психическое равновесие пациента.

В литературе мы не нашли определенного алгоритма или подходов, направленных на возвращение таких жизненно важных способностей как сосание и глотание, жевание и нормализация речевой функции. Для нормализации питания пациента необходимо наличие губ, в противном случае происходит слюнотечение с последующей мацерацией кожи и невозможность приема и отправления пищи в пищевод. Пациенты с дефектами мягких тканей приротовой области постоянно страдают гастритами, воспалительными явлениями ротоглотки, поскольку вакуумное свойство эвакуации пищи в пищевод снижено, многие адаптируются глотать с открытым ртом, запрокидывая голову назад, у последних усвоение углеводов нарушено, поскольку слюна принимает участие в очищении полости рта от остатков пищи, налета и бактерий, благодаря буферным свойствам, она нейтрализует отрицательное действие сильных кислот и щелочей в пределах емкости буфера, обеспечивает поступление ионов, необходимых для реминерализации зубов, обладает противобактериальными, противогрибковыми и противовирусными свойствами. Клод Бернар доказал, что мы распознаем функции органа, выявляя последствия его отсутствия. С точки зрения функционального возвращения способности питаться второе место нашего алгоритма занимает наличие челюстей. Для устранения дефектов части или всей челюсти мы применяем предоперационное планирование.

Предоперационное планирование челюстей ведется при помощи 3D визуализирующих программ, позволяющих моделировать размеры и формы аутотрансплантатов с учетом позиционирования мыщелковых отростков нижней челюсти в височных ямках (в переднее-верхнее положение в суставных впадинах) по КТ-сканам. Несмотря на то, что мы выполняем реконструкцию в прежнем прикусе, чаще всего приходится сталкиваться с уже ремоделированным ВНЧС и нарушенным прикусом. Поэтому необходимо планирование с учетом последующего достижения центральной окклюзии в центральном соотношении. Функциональное исследование окклюзии заключается в сравнении центральной окклюзии (ЦО- окклюзия при которой наблюдается максимальный контакт между зубами верхней и нижней челюсти) и центрального соотношения (ЦС-состояние, при которой головки нижней челюсти занимают переднее-верхнее положение в суставных впадинах). В случае существенной разницы необходимо описание различий. Так существенная разница между этими состояниями чаще встречается при асимметричных деформациях и при деформациях II-го класса по Энглю. Определение ЦС важно для правильного составления операционного плана.

При планировании устранения верхнечелюстных дефектов, мы учитываем необходимость восстановления контрфорсов, а также воздухоносность верхней челюсти. Контрфорсы являются важнейшей составляющей для опоры альвеолярного отростка, в противном случае после протезирования возникает подвижность верхней челюсти.

Хотя восстановление утраченной гайморовой полости и слизистой выстилки не является возможным, необходимо восстановление анатомической близости, поэтому заполнение скуловерхнечелюстного контрфорса подвздошной костью является некорректным. Оптимально использование свободных расщепланных нижнечелюстных или теменных аутокостных блоков по форме в комбинации с костью на сосудистом питании. В дальнейшем, возможно, с развитием технологий применения стволовых клеток, мы научимся восстанавливать и истинную слизистую выстилку верхнечелюстных или околоносовых пазух.

В реконструкции верхней челюсти мы используем малоберцовый аутотрансплантат для реконструкции тотальных дефектов и лучевой при субтотальных. При использовании лучевого кожно-костного лоскута в последующем для постановки дентальных имплантатов возникает необходимость воссоздания второго кортикально-губчатого слоя альвеолярного отростка с лингвальной стороны, что возможно сделать при помощи теменных или нижнечелюстных свободных аутоблоков.

В челюстно-лицевой микрохирургии при необходимости воссоздания изгибов костей, в выборе трансплантатов с наличием кости мы ограничены подвздошным, малоберцовым, лучевым лоскутами, поскольку лишь последние позволяют 3 D моделирование костного компонента конгруентно дефекту.

Чаще всего даже при оптимальном выборе трансплантата, проведении всех диагностических мероприятий, мы сталкиваемся с дизокклюзией при устранении субтотальных дефектов челюстей, поскольку до сих пор в стране остается открытой проблема одномоментной реконструкции после резекции. Необходимо понимать, что если реконструкция выполняется не одномоментно с резекцией челюсти и даже не накладывается временная титановая конструкция для поддержания прикуса, происходит ремоделирование височно-нижнечелюстного сустава как со здоровой, так и со стороны патологии и нарушение трофики жевательной мускулатуры. В этих случаях до постановки дентальных имплантатов и до протезирования прижившегося трансплантата, выполняется ортодонтическая фиксация прикуса в виде применения брекет-систем и мини-имплантатов, а также миорелаксация жевательных мышц со стороны здоровой челюсти в применении Ботекс-терапии или миотроника.

ИСТОРИЯ ПРОБЛЕМЫ

Микрохирургическая аутотрансплантация в целях реконструкции челюстей в своем развитии на наш взгляд прошла несколько этапов:

1-й этап – качественное взятие аутотрансплантата, минимальное ее моделирование, и перенос в реципиентную зону. Основной задачей этого этапа было обеспечение приживления трансплантата (с 1978 – 1990 гг).

2-й этап — включал в себя более качественное моделирование аутотрансплантатов с использованием обычных рентгенограмм и восковых шаблонов. Основной задачей этого этапа являлось восстановление эстетики лица. Нарушенная функция нижней челюсти восстанавливалась после ряда дополнительных коррегирующих операций и съемного протезирования зубов (с 1990-1995 гг.). 3 этап — компьютерное моделирование нижней челюсти и восстановление жевательной функции при помощи протезирования с использованием дентальных имплантатов. Основной задачей этого этапа является восстановление эстетики лица и жевательной функции нижней челюсти без использования дополнительных корригирующих операций (с 1995 – 2011 гг.). 4 этап — восстановление не только идеального прикуса и стабилизации ВНЧС, но и устранение дисбаланса жевательной мускулатуры (собственно данная статья и открывает 4-й этап истории челюстно-лицевой микрохирургии).

Нами разработан алгоритм лечения пациентов с дефектами челюстей: 1. Предоперационное 3 D планирование и изготовление стереолитографических и накусных шаблонов. Планирование с учетом последующей дентальной имплантации и протезирования. Выбор оптимального лоскута. 2. Восстановление контрфорсов при возможности, анатомических контуров альвеолярного отростка челюстей при помощи свободных и на сосудистой ножке костных трансплантатов. 3. Ремоделирование ВНЧС при устранении субтотальных дефектов нижней челюсти. 4. Дентальная имплантация и протезирование.

Микрохирургическая операция: резекция нижней челюсти, пораженной опухолью с одномоментной реконструкцией малоберцовым трансплантантом на сосудистой ножке

В научно-клиническом отделе челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ НКЦО ФМБА России под руководством профессора Караяна А.С. и к.м.н. Назаряна Д.Н. выполняются уникальные операции по устранению дефектов челюстей. Подобные операции выполняются лишь в 3-х медицинских центрах России.

Лечение

Лечение контрактур основывается на лечении первопричины недуга.

Таблица №2. Причины нарушения сведения челюстей и методы лечения:

Проведение операции

Для человека, у которого контрактура нижней челюсти, лечение хирургическим способом – основной способ избавления от недуга, если он возник из-за образования рубцов. Так же необходимо проведение послеоперационных мероприятий – механотерапия, лечебная гимнастика, физиотерапия.

Суть проведения вмешательства – рассечение рубцовых образований. При этом часто необходимо закрытие раневой поверхности. Для этого используются лоскуты из окружающих тканей или с подчелюстной зоны и шеи.

Если дефект значительный и требуется слишком большой лоскут ткани, то для замещения используется филатовский стебель. Если после травмы на щеках и в углах рта образовались поверхностные рубцы, то они устраняются с помощью продольного рассечения и соединением краев тканей подготовленных по сторонам от дефектной зоны.

В редких случаях, когда контрактура возникает из-за костно-дегенеративных процессов – проводятся операции на пораженных костных образованиях.

Физиотерапия

При несложных случаях физиотерапия и гимнастика могут быть использованы, как основная методика лечения.

В качестве физиотерапевтической поддержки после осуществления основного метода лечения используется:

• парафинотерапия – используются прикладывания разогретого парафина к очагу заболевания;
• ультразвуковая терапия – применение источника ультразвука на больную область;
• применение лидазы и гиалуронидазы, их допустимо использовать, как средство для подкожного введения, при электрофорезе, для аппликаций.