Клинические рекомендации (протоколы лечения), кариес зубов (стр. 1 )

КАРИЕС ЗУБОВ

Утверждены на Совете СтАР 30.09.2014

Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Кариес зубов» разработаны Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. Минздрава РФ (, ,), Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ (, ).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Кариес зубов» предназначены для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящих Клинических рекомендациях использованы ссылки на следующие документы:

• Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 000 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).

• Приказ Минздравсоцразвития России № 000н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.

• Федеральный закон от 21 ноября 2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Кариес зубов» разработаны для решения следующих задач:

— установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с кариесом зубов; — унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с кариесом зубов; — обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящих Клинических рекомендаций — стоматологические медицинские организации.

В настоящих Клинических рекомендациях используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению. B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение. C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств. D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, материала, метода, технологии. E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, методику из рекомендаций.

IV. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Ведение Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Кариес зубов» осуществляется Москов­ским государственным медико-стоматологическим университетом им. Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. Минздрава России). Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета им. со всеми заин­тересованными организациями.

V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Кариес зубов (К02 по МКБ-10) — это инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.

В настоящее время кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием зубочелюстной системы. Распространенность кариеса в нашей стране у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98-99 %. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов. Кариес зубов при несвоевременном или неправильном лечении может стать причиной развития воспалительных заболеваний пульпы и периодонта, потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Кариес зубов — это потенциальные очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.

Показатели развития осложнений кариеса зубов значительны: в возрастной группе 35-44 лет потребность в пломбировании и протезировании составляет 48 % и удалении зубов — 24 %.

Несвоевременное лечение кариеса зубов, а также удаление зубов в результате его осложнений в свою очередь приводят к появлению вторичной деформации зубных рядов и возникновению патологии височно-нижнечелюстного сустава. Кариес зубов непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни пациента, обусловливая нарушения процесса жевания вплоть до окончательной утраты данной функции организма, что сказывается на процессе пищеварения.

Кроме того, кариес зубов нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Непосредственной причиной деминерализации эмали и образования кариозного очага являются органические кислоты (в основном молочная), которые образуются в процессе ферментации углеводов микроорганизмами зубного налета. Кариес — процесс многофакторный. Микроорганизмы рта, характер и режим питания, резистентность эмали, количество и качество смешанной слюны, общее состояние организма, экзогенные воздействия на организм, содержание фтора в питьевой воде влияют на возникновение очага деминерализации эмали, течение процесса и возможность его стабилизации. Изначально кариозное поражение возникает вследствие частого употребления углеводов и недостаточного ухода за ртом. В результате на поверхности зуба происходит адгезия и размножение кариесогенных микроорганизмов и формируется зубная бляшка. Дальнейшее поступление углеводов приводит к локальному изменению рН в кислую сторону, деминерализации и образованию микродефектов подповерхностных слоев эмали. Однако, если сохранена органическая матрица эмали, то кариозный процесс на этапе ее деминерализации может быть обратимым. Длительное существование очага деминерализации приводит к растворению поверхностного, более устойчивого, слоя эмали. Стабилизация данного процесса клинически может проявляться образованием пигментированного пятна, существующего годами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЗУБОВ

Клиническая картина характеризуется многообразием и зависит от глубины и топографии кариозной полости. Признаком начального кариеса является изменение цвета эмали зуба на ограниченном участке и появление пятна, впоследствии развивается дефект в виде полости, а основным проявлением развившегося кариеса является разрушение твердых тканей зуба.

С увеличением глубины кариозной полости больные ощущают повышенную чувствительность к химическим, температурным и механическим раздражителям. Боль от раздражителей кратковременна, после устранения раздражителя быстро проходит. Возможно отсутствие болевой реакции. Больные жалуются на болевые ощущения при приеме пищи и нарушения эстетики. Кариозное поражение жевательных зубов также обусловливает нарушения функции жевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10) кариес выделен в отдельную рубрикацию.

К02.0 Кариес эмали. Стадия «белого (мелового) пятна» [начальный кариес] K02.I Кариес дентина К02.2 Кариес цемента К02.3 Приостановившийся кариес зубов К02.4 Одонтоклазия К02.8 Другой кариес зубов К02.9 Кариес зубов неутонченный

Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации (по Блеку)

Класс I — полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов, клыков, моляров и премоляров. Класс II — полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров. Класс III — полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края. Класс IV — полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края. Класс V — полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов. Класс VI — полости, расположенные на буграх моляров и премоляров и режущих краях резцов и клыков.

Стадия пятна соответствует коду по МКБ-10 К02.0 — «Кариес эмали. Стадия «белого (мелового) пятна» [начальный кариес]». Кариес в стадии пятна характеризуется возникшими вследствие деминерализации изменениями цвета (матовая поверхность), а затем и текстуры (шероховатость) эмали при отсутствии кариозной полости, не распространившимися за пределы эмалево-дентинной границы.

Стадия кариес дентина соответствует коду по МКБ-10 К02.1 и характеризуется деструктивными изменениями эмали и дентина с переходом эмалево-дентинной границы, однако пульпа закрыта большим или меньшим слоем сохраненного дентина и без признаков гиперемии.

Стадия кариес цемента соответствует коду по МКБ-10 К02.2 и характеризуется поражением обнаженной поверхности корня зуба в пришеечной области.

Стадия приостановившейся кариес соответствует коду по МКБ-10 К02.3 и характеризуется наличием темного пигментированного пятна в пределах эмали (очаговой деминерализацией эмали).

МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА ЗУБОВ

Диагностика кариеса зубов производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов обследования. Главная задача при диагностике заключается в определении стадии развития кариозного процесса и выбора соответствующего метода лечения. При диагностике устанавливается локализация кариеса и степень разрушения коронковой части зуба. В зависимости от поставленного диагноза выбирают метод лечения.

Диагностика проводится для каждого зуба и направлена на выявление факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

— наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения; — сопутствующие заболевания, отягощающие лечение; — неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением; — острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ; — острые воспалительные заболевания органов и тканей рта; — угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), развившиеся менее чем за 6 мес. до момента обращения за данной стоматологической помощью; — заболевания тканей пародонта в стадии обострения; — неудовлетворительное гигиеническое состояние рта; — отказ от лечения.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КАРИЕСА ЗУБОВ

Принципы лечения больных с кариесом зубов предусматривают одновременное решение нескольких задач:

— устранение факторов, обусловливающих процесс деминерализации; — предупреждение дальнейшего развития патологического кариозного процесса; — сохранение и восстановление анатомической формы пораженного кариесом зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы; — предупреждение развития патологических процессов и осложнений; — повышение качества жизни пациентов.

Лечение кариеса может включать:

— устранение микроорганизмов с поверхности зубов; — реминерализирующую терапию на стадии «белого (мелового) пятна»; — фторирование твердых тканей зубов при приостановившемся кариесе; — сохранение по мере возможности здоровых твердых тканей зуба, при необходимости иссечение патологически измененных тканей с последующим восстановлением коронки зуба; — выдачу рекомендаций по срокам повторного обращения.

Процесс лечения завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного обращения и профилактике.

Лечение проводится для каждого пораженного кариесом зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов.

При лечении кариеса зубов применяются только те стоматологические материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С КАРИЕСОМ ЗУБОВ

Лечение пациентов с кариесом проводится в стоматологических медицинских организациях. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Перечень стоматологических материалов и инструментов, необходимых для работы врача, представлен в Приложении 1.

Оказание помощи больным с кариесом зубов осуществляется в основном врачами-стоматологами, врачами-стоматологами терапевтами, зубными врачами. На этапе восстановления анатомической формы зуба в процесс лечения может подключаться врач-стоматолог ортопед. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники и гигиенисты стоматологические.

VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

6.1. Модель пациента

Нозологическая форма: кариес эмали Стадия: стадия «белого (мелового) пятна» (начальный кариес) Фаза: стабилизация процесса Осложнение: без осложнений Код по МКБ-10: К02.0

6.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

— Пациенты с постоянными зубами. — Зуб без видимых разрушений и кариозных полостей. — Зуб со здоровой пульпой и периодонтом. — Очаговая деминерализация эмали без образования полости, имеются очаги деминерализации — белые матовые пятна. При зондировании определяется гладкая или шероховатая поверхность зуба без нарушения эмалево-дентинного соединения. — Здоровый пародонт и слизистая оболочка рта.

6.1.2 Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

* «1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» — если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью всем больным обязательно производят сбор анамнеза, осмотр полости рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие жалоб на боль от химических и температурных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, жалобы на застревание пищи, удовлетворенность пациента внешним видом зуба, сроки появления жалоб, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта. Выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за полостью рта, профессию пациента, регионы его рождения и проживания (эндемические районы флюороза).

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на интенсивность кариеса (наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных зубов). Определяют состояние слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами. Детально обследуют все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, дефектов.

Обращают внимание на наличие белых матовых пятен на видимых поверхностях зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности изменений и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями. Для подтверждения диагноза может применяться люминесцентная стоматоскопия.

Термодиагностика

применяется для выявления болевой реакции и уточнения диагноза.

Перкуссия

используется для исключения осложнений кариеса.

Витальное окрашивание твердых тканей зуба

. В трудных для дифференциальной диагностики с некариозными поражениями случаях окрашивают очаг поражения 2 % раствором метиленового синего. При получении отрицательного результата проводят соответствующее лечение (другая модель пациента).

Индексы гигиены полости рта

определяют до лечения и после обучения гигиене полости рта, с целью контроля.

6.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

* «1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» — если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

Лечение глубокого кариеса в одно посещение

Выполняется обезболивание (местная анестезия). Под анестезией раскрывают кариозную полость и удаляют все пораженные ткани до тех пор, пока полость не будет иметь твердые, плотные стенки и дно.

Как правило, при глубоком кариесе дно полости расположено вблизи пульпы зуба. Пульпа очень чувствительна к любому виду воздействия: химическому, термическому, механическому, и в неблагоприятных для неё условиях развивается острое воспаление пульпы – пульпит. Зубы с пульпитом требуют эндодонтического (внутриканального) лечения.

Чтобы не допустить развития острого пульпита во время лечения глубокого кариеса, необходимо нанести лечебное средство на дно и/или тщательно изолировать пульпу от пломбы (пульпа соединяется с полостью через крошечные канальцы).

В качестве лечебного средства используют лечебные прокладки, которые вызывают уплотнение или утолщение дентинной прослойки между пломбой и пульпой (путем стимуляции клеток пульпы). Далее следует – изолирующая прокладка (стеклоиономерный цемент) и пломба.

Второй метод предполагает изоляцию пульпы инертным для нее материалом (цемент на основе МТА) с последующим наложением пломбы.

Пример лечения глубокого кариеса

Пациенту необходимо явиться к стоматологу через 6 месяцев после наложения пломбы, чтобы убедиться в эффективности мероприятий: отсутствие жалоб, живая пульпа, здоровая кость вблизи верхушки корня зуба.

3).Обострение хронического пульпита.

Жалобы: Пульсирующие, длительные боли, усиливающиеся от температурных раздражителей в …(формула зуба). Ночные боли.

Объективно: на …. (название) поверхности …(формула зуба) кариозная полость, выполненная рaзмягчённым дентином, остатками пломбы, остатками пищи. Зондиpование резко болезненно в одной точке. При зондиpовании пульпа кровоточит. От температурных раздражителей pезкaя, следовая боль. Перкуссия отрицательная.

RVG

Лечение: Под аппликационной анестезией ….(название) и

инфильтрационной (проводниковой) анестезией ….. (название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстирпация. Корневые кaнaлы механически и медикаментозно обрaботaны. Длина (мм)…. ISO….. Запломбированы (описание материалов и технологии)

RVG контроль: корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Второе посещение: Жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.

Лечение: … .(описание манипуляций, штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка с указанием материалов и цвета)

Лечение глубокого кариеса в два посещения

В первое посещение выполняется обезболивание (местная анестезия). Под анестезией раскрывают кариозную полость и удаляют все пораженные ткани до тех пор, пока полость не будет иметь твердые, плотные стенки и дно. Затем – наложение лечебной прокладки и временной пломбы.

Далее – наблюдение от нескольких дней до нескольких недель. При отсутствии жалоб во второе посещение производится замена временной пломбы на постоянную. Явка через 6 месяцев после наложения пломбы, чтобы убедиться в эффективности мероприятий: отсутствие жалоб, живая пульпа, здоровая кость вблизи верхушки корня зуба.