Что такое ретинированные зубы, отчего они появляются и как их лечить

В практике стоматологов нередко встречаются случаи, когда у пациента полностью формируется, но не прорезывается зуб. Его называют «ретинированным», а проблему лечат специальными методами. Сформированные, но «застрявшие» внутри челюсти зубы могут вызывать воспалительные процессы: перикоронарит, периодонтит, периостит, абсцесс, флегмону и т. д. Лечение проводится различными методами, от удаления до ношения специализированных брекет-систем. Снизить риск появления ретенированного зуба помогает профилактика, например, ношение трейнеров, которые подготавливают челюсть к появлению новых зубов.

Что собой представляет ретенция. Почему развивается патология. Симптомы и диагностика

Ретенция считается одной из самых часто встречающихся аномалий прорезывания зубов. Чаще всего проблемы возникают с нижними и верхними «зубами мудрости», которые вырастают неправильно. С ними обычно сталкиваются взрослые. У детей обычный ретинированный зуб – это клык верхней челюсти. Неприятные сюрпризы нередко преподносят и вторые премоляры нижней челюсти.

Симптомы появления непрорезавшихся зубов зависят от владельца. Проблема может вообще никак себя не проявлять, а может и стать причиной постоянных визитов к стоматологу. Многообразие симптомов и их отсутствие связано с тем, что само по себе неправильное расположение зуба или его неполное прорезывание – явление для человека практически естественное. Примерно 35-45% «восьмерок мудрости» у взрослых людей – это ретинированные зубы. Сложности начинают возникать, когда такой моляр или премоляр вызывает раздражение мягких тканей вокруг. По косвенным признакам – боли или воспалению – врач и выявляет «неправильный» зуб.

Полуретинированные зубы видно сразу при первом же осмотре: они частично вырастают, но не до конца. От таких отчасти прорезавшихся моляров и премоляров проблем намного больше: располагаясь частично в мягких тканях они почти всегда вызывают воспаление. Диагностировать специально их не требуется: почти всегда врач находит такие зубы при обычном осмотре.

Найти полностью ретинированные зубы – это настоящий квест. Их может быть вообще не видно, потому что они расположились под существующими элементами зубного ряда. В таком случае вариант диагностики только один: необходимо делать полный снимок челюсти, на котором будет отлично видно всю картину. Ниже на картинке – подборка примеров. Ретинированные зубы отмечены красным или стрелками.

Примеры ретинированных зубов на рентгеновском снимке

Ваши отзывы

Удаляла в клинике РУТТ зуб мудрости. Спустя шесть лет мучений, в течение которых он постоянно давал о себе знать в самый неподходящий момент, решилась всё-таки с ним расстаться. Удаление было сложное (ну так сказали), с распиливанием и вытаскиванием по частям. По времени – врач работал не меньше 20-30 минут. Но по ощущениям – вообще не больно. Кроме ковыряния в челюсти и нажима фактически ничего не чувствовала. Неприятно – да, но не больно абсолютно.
Виктория | 31.10.2020
Оставьте отзыв Другие отзывы

Виды зубной ретенции

Классификаций зубной ретенции немало. Один из самых популярных способов деления – по степени прорезывания. Так, выделяют полуретинированные зубы, которые частично видны в десне, и полностью скрытые – находящиеся под десной или костной тканью. Последние для пальпации недоступны. Если ретинированный зуб находится в тканях десны, в диагнозе будет написано «с тканевым погружением», если же он располагается в кости – «с костным погружением».

Еще один метод классификации учитывает положение моляра, клыка или премоляра:

• вертикальное,
• горизонтальное,
• угловое.

Горизонтальные зубы также могут быть поперечными, сагиттальными или косыми, а угловые – медиально-, дистально-, язычно- или щечно-угловыми. Редко, но все же встречаются обратные ретинированные зубы – это элементы, которые растут «вверх ногами», т. е. коронка их направлена в сторону челюсти.

Лечение дистопированных верхних клыков

Верхние клыки являются критически важными зубами для зубного ряда, учитывая особенности их морфологии, положения, защитной функции в структуре окклюзионных взаимодействий, а также объем визуализации в профиле улыбки. Надлежащая позиция клыков в зубной дуге – это один из критериев прогнозированной стабильности результатов проведенного стоматологического лечения.

Дистопия верхних клыков может вызвать смещение других зубов, формирование кисты, резорбцию корней боковых резцов (особенно при ориентации их корней небно), развитие локализированных и распространенных болевых ощущений, а также воспалительные нарушения. Клиницисты должны быть ознакомлены с тем, что разница между хронологическим возрастом ребенка и возрастом прорезывания клыков может достигать 6 месяцев, чтобы по возможности исключить наличие нарушений их развития или прорезывания. Лишь клинический признак отсутствия клыка в зубном ряду в возрасте 12 лет не является доминантным критерием для постановки какого-либо диагноза. Своевременная диагностика и соответствующие вмешательства позволяют более оптимально подойти к вопросу надлежащей окклюзионной коррекции. При неуспешных ранних вмешательствах может понадобиться мультидисциплинарный подход к лечению, который предусматривает реализацию хирургической и ортопедической фаз вмешательства.

Причины дистопии

Потенциальные причины развития дистопии, предложенные Becker и Chaushu, включают: увеличение размера зубного зачатка, одонтому, наличие непрорезавшегося зуба на пути проблемной единицы зубного ряда, запоздалое прорезывание смежных зубов, а также наличие или отсутствие боковых резцов. Три основных критерия должны быть учтены для надлежащей оценки состояния дистопированных верхних клыков: диагностические принципы, план лечения и биомеханические принципы. Для адекватной оценки имеющегося нарушения необходимо использовать как клинические, так и рентгенологические методы диагностики. План лечения дистопии клыков часто предусматривает тесное взаимодействие между ортодонтом и челюстно-лицевым хирургом. Реализация биомеханических принципов должна учитывать возможности эффективного приложения и ориентации векторов ортодонтических сил с терапевтической целью.

Bishara условно разделил все причины дистопии на местные и общие. Среди общих причин автор выделил нарушения в структуре щитовидной железы, гиповитаминоз витаминов А и D, инфекционные заболевания, облучение, и несколько синдромов, среди которых синдром Крузона и синдром Дауна. Местные причины дистопии включают наличие сверхкомплектных зубов, одонтом, травм в раннем возрасте, расщепление губы или неба. Другие потенциальные причины связаны с аномалиями морфологии или положения зубного зачатка, нарушениями пути прорезывания клыков, анкилозом пародонтальной связки, длительной ретенцией или наоборот слишком быстрой потерей молочных клыков, ятрогенными причинами, раздвоением корней или влиянием идиопатических факторов.

Принято считать, что специфической причиной щечной ретенции клыков верхней челюсти являются дефицит пространства в зубном ряду или же недостаточная длина зубной дуги. Томографические исследования продемонстрировали наличие взаимосвязи между узкой формой верхней челюсти и щечной ретенцией клыков. Но подобных ассоциаций не было обнаружено в отношении небной дистопии и ретенции клыков верхней челюсти. Jacobs сообщил о влиянии фактора несоответствия размеров зубов на возможность развития ретенции клыков, при этом они более склонны к подобным нарушениям из-за их значительно большего пути прорезывания по сравнению с другими зубами. Becker предположил, что небная ретенция клыков может быть вызвана отсутствием направления со стороны корней латеральных резцов (при отсутствии или морфологической деформации последних). Другие авторы ссылаются на генетические причины, стоящие за ретенцией клыков, и включающие микродонтию латеральных резцов, гипоплазию эмали, неполноценное прорезывание временных моляров, или дистально нарушенный паттерн прорезывания вторых премоляров. Peck и коллеги связывают небную дистопию и ретенцию клыков с более широким комплексом хромосомных нарушений.

Планирование хирургических/ортодонтических вмешательств и алгоритм выбора таковых

Чтобы помочь клиницистам определить оптимальный метод лечения ретенции клыков верхней челюсти, ниже будет представлен алгоритм выбора хирургических и ортодонтических типов вмешательств.

Диагностика ретенции клыков

Диагностический процесс должен следовать логической последовательности и включать в себя подробный анализ данных личного и семейного анамнеза имеющихся стоматологических нарушений, результаты комплексного клинического обследования, которое в свою очередь включает: пальпацию, рентгенологический скрининг посредством ортопантомографии, латеральной цефалографии и рентгенографии в верхней окклюзионной проекции. Рекомендовано получить также дополнительные прицельные снимки по методике Кларка, хотя с точки зрения экономической эффективности ортопантомография является более аргументированным диагностическим подходом. Для более детализированного анализа можно использовать метод конусно-лучевой компьютерной томографии. Последний позволяет диагностировать корневую резорбцию соседних зубов, возможную транспозицию между боковыми резцами и клыками, а также траекторию прорезывания клыков в случаях ее проектирования над апикальными участками боковых резцов. Кроме того, КЛКТ позволяет идентифицировать расщепление корня и признаки его анкилотических изменений. По данным Ericson и Kurol, данные КЛКТ подтверждают наличие признаков корневой резорбции у 38% латеральных резцов верхней челюсти и у 9% центральных резцов верхней челюсти по причине ретенции клыков (фото 1 и 2).

Фото 1. Скан небно ретинированных клыков (вид спереди).

Фото 2. Скан небно ретинированных клыков (окклюзионный вид).

Метод КЛКТ и ретенция клыков

Являясь ценным инструментом рентген-диагностики, использование КЛКТ показано в зависимости от объема и сути информации, которую врач получил в ходе клинического обследования. Применение КЛКТ должно быть обосновано с учетом индивидуальных потребностей каждого отдельного пациента. Это означает, что КЛКТ не должно рассматриваться в качестве первого метода визуализации при отсутствии клинических подозрений на наличие ретенции клыков верхней челюсти. Локализованная КЛКТ-визуализация оправдана только после проведения тщательной клинической оценки и в случаях, когда другие рентгенологические методы диагностики не обеспечивают получения необходимых данных для идентификации или дифференциации патологии. Несмотря на то, что интуитивно можно предположить, что 3-мерная визуализация, конечно же, лучше 2-мерной, в случаях ретинированных клыков данное предположение не было является полностью однозначным. Систематические обзоры, в которых сравнивались диагностические подходы к верификации и оценке ретенции клыков при помощи КЛКТ и традиционных методов визуализации, показали, что, хотя КЛКТ и способствует большей согласованности в постановке диагноза, но выбор различных методов лечения одной и той же патологии у разных врачей-стоматологов продолжает варьировать. Другими словами, КЛКТ не устраняет различий в имеющихся личных предпочтениях относительно выбора метода лечения среди стоматологов. Поэтому ортопантомография во многих случаях остается наиболее целесообразным методом рентгенологической диагностики. Аналогичный вывод был сделан и в ходе исследований ангуляции и положения ретинированных клыков: несмотря на то, что КЛКТ позволяет более точно оценить вышеупомянутые параметры, план лечения данного нарушения в значительной мере варьирует среди разных врачей-стоматологов, то есть уровень пациент-ориентированной эффективности лечения ретенции клыков остается достаточно низким, несмотря на факт применения томографического метода. Таким образом, нет убедительных доказательств того, что КЛКТ должна расцениваться в качестве диагностического метода первой линии в случаях оценки ретенции клыков верхней челюсти, хотя применение данного метода показано в случаях, когда результаты двухмерной диагностики не обеспечивают надлежащего набора диагностически важной информации.

Открытая или закрытая техника хирургического вмешательства?

В систематическом обзоре литературы, посвященном анализу методов лечения ретинированных клыков с высоким расположением в нёбе, Parkin и коллеги пришли к выводу, что имеющиеся доказательства не позволяют констатировать более высокую эффективность методов закрытого или открытого оперативного вмешательства при их сравнении. Ни одна из вышеупомянутых техник не характеризовалась лучшим исходом лечения в отношении параметров десневой эстетики, стоматологического здоровья и комфорта пациента. Авторы рекомендовали проведение более детализированных рандомизированных исследований. В другом систематическом обзоре Sampaziotis и коллеги сравнивали эффективность открытых и закрытых оперативных подходов для решения проблемы ретенированных клыков верхней челюсти. Исследователи также пришли к выводу, что разница в пародонтальных и эстетических исходах этих двух методов лечения является несущественной. Уровень послеоперационного дискомфорта у пациентов обеих групп сравнения был аналогичным. Единственная разница состояла в том, что техника открытого хирургического вмешательства требовала меньшего количества временных затрат, хотя такой вывод базировался всего лишь на результатах двух проанализированных исследований. В систематическом обзоре с метаанализом Cassina и соавторы пришли к выводу, что метод открытого хирургического вмешательства характеризуется меньшие риском развития анкилоза и более коротким необходимым периодом тяги ретенированных клыков. При этом необходимо отметить, что в данном систематическом обзоре было проанализировано лишь незначительное количество клинических исследований. Для формулировки целевых клинических рекомендаций относительно выбора того или иного метода лечения, исследователи рекомендовали провести контролируемые рандомизированные исследования. Недостатком метода закрытого индуцированного прорезывания клыков является то, что при потере устойчивости используемых ортодонтических аппаратов, требуется проведение дополнительных хирургических вмешательств. Кроме того, поскольку зуб находится внутри костной ткани, то значительно труднее контролировать вектор силы, следовательно, тракция, по сути, является слепым передвижением. Кроме того, в случаях реализации закрытого типа вмешательств повышается риск развития анкилоза. Именно поэтому многие врачи предпочитают технику открытого перемещения клыков, хотя одного консенсусного решения по этому поводу пока что до сих пор не сформировано.

Учет места на раннем этапе лечения ретенированных клыков

Удаление временного клыка является простейшим методом профилактики развития ретенции постоянных клыков. Данную манипуляцию можно проводить изолированно, или же в комбинации с использованием держателя места, по типу кнопки Nance или челюстно-небной дуги. В отдельных случаях можно применять аппарат для расширения зубной дуги. Jacobs подчеркнул важность коррекции недостатка пространства зубного ряда на верхней челюсти, а Baccetti, в свою очередь, отметил важность раннего расширения неба в период смешанного прикуса для профилактики развития ранних признаков ретенции. Расширение неба является эффективным и финансово целесообразным методом восстановления ширины зубной дуги для избегания проблем с прикусом в будущем. Детские стоматологи должны рекомендовать проведение ортопантомографического исследования для пациентов в возрасте от 7 до 11 лет. По данным ортопантомографии можно объективно оценить близость коронки клыка по отношению к корням латерального и центрального резцов. После удаления временных клыков условия клинической ситуации могут заметно улучшиться даже при признаках резорбции корней боковых резцов. Однако, нужно понимать, что ранняя экстракции молочных клыков работает не всегда.

В рандомизированном клиническом контролируемом исследовании Naoumova и Kjellberg предоставили четкий алгоритм для временного удаления молочных клыков. Когда потенциально ретинированные постоянные клыки находятся в секторе 2 (между дистальной поверхностью латерального резца и срединной линией латерального резца) или в секторе 3 (между срединной линией латерального резца и дистальной стороной центрального резца), и их условной наклон к вертикальной плоскости составляет 20-30 градусов, удаление временных клыков показано с профилактической целью. В случаях же, когда наклон составляет меньше 20 градусов или больше 30 градусов, экстракция временных клыков в значительной мере не повлияет на результат ретенции постоянных зубов. То же самое относится к постоянным клыкам, ретинированным в секторах 1 (молочный клык), 4 (от дистальной части центрального резца до срединной линии центрального резца) или 5 (от срединной линии центрального резца до срединной линии верхнечелюстной дуги). Обнажение и направление ретенированных клыков от поверхностей близнаходящихся корней зубов проводиться хирургическим путем. Авторами было предложено продвигать клык сначала небно или щечно, в зависимости от ситуации, а после того – дистально. У пациентов с выраженной скученностью зубов рекомендовано оценить реакцию ретинированного клыка на тракцию перед тем, как принимать решение относительно удаления премоляра.

Рекомендации по анкоражу ретинированных зубов

Для ортодонтического вытягивания ретенированных зубов используют дугу из нержавеющей стали с прямоугольным сечением или толстую транспалатинальную балку достаточного уровня жесткости. Применение данных материалов для тяги крайне важно в случаях небной ретенции клыков. В процессе ортодонтического лечения данных зубов необходимо отказаться от использования гибких дуг, поскольку действие таковых может спровоцировать развитие нежелательных побочных эффектов в области соседних зубов в процессе тяги клыков. Достаточный внутридуговой анкораж может быть достигнут путем применения ортодонтической проволоки размером 0,019 x 0,025 в пазе 0,022. Такой подход предотвращает деформацию дуги, изменение прикуса по открытому типу, интрузию соседних зубов и обеспечивает профилактику ассоциированных осложнений. В качестве внешних элементов как альтернативных возможностей для фиксации могут применять расширители типа swing gate, транспалатинальные дуги, расширители Хасса, квадроспирали, расширители Hyrax и ортодонтические имплантаты. В случаях применения транспалатинальной балки механизм ее действия состоит в том, чтобы использовать консольные разгибатели для вытяжения пораженного клыка в проекцию нёба. После этого проводят непосредственно вытягивание клыка и нормализацию его положения с помощью позиционных дуг (фото 3-4).

Фото 3. Аппарат типа swinging gate для прямой тяги небно ретинированных клыков в ходе реализации метода открытого хирургического вмешательства.

Фото 4. Обнажения небно ретинированного клыка. Транснебная балка использовалась в качестве анкоража с дополнительной ручкой для обеспечения тяги клыка.

Рекомендации по активации ретинированных клыков

Векторы силы, действующей на клыки, должны обеспечивать их смещение в сторону от корней соседних зубов, особенно в случаях если ретинированные зубы находятся смежно с корнями латеральных резцов. При глубокой небной ретенции активация клыков должна проходить сначала окклюзионно, а потом дистально, чтобы добиться необходимого положения в зубной дуге. Для усиления тяги могут применятся эластичные цепочки или нити, никелево-титановые пружины, вспомогательные экструзионные пружины, баллистные пружины, консольные рычаги и ортодонтические имплантаты. При подозрении на развитие анкилоза следует уменьшить силу тракции и направить пациента к пародонтологу. В таких случаях рекомендуется получить простой периапикальный рентгеновский снимок для оценки наличия остеоидной ткани, чтобы убедиться, что ткань пародонта следует за зубом в ходе его продвижения.

Время лечения ретенированных клыков

При оценке продолжительности ортодонтического лечения Fink и Smith проанализировали деятельность шести частных ортодонтических клиник и 118 клинических случаев пациентов без признаков ретенции клыков и пришли к выводу, что среднее время ортодонтического лечения составляло приблизительно 23,1 месяца с диапазоном от 19,4 до 27,9 месяцев. В другом исследовании было проведено оценку продолжительности лечения у подростков с небной ретенцией клыков методом закрытого ортодонтического прорезывания. В случаях односторонней ретенции среднее время лечения составляло 25,8 месяцев, в то время как при двусторонней ретенции оно увеличивалось до 32,3 месяцев. Аналогичное исследование было проведено и среди взрослых с небной ретенцией клыков, которых лечили по такому же протоколу. Оказалось, что показатель успешности лечения у взрослых пациентов составлял 69,5% по сравнению со 100% успешностью, зарегистрированной среди подростков. Еще одно интересное открытие заключалось в том, что во всех случаях неуспешного исхода лечения патологии непрорезывания клыков, возраст пациентов превышал 30 лет.

Ортодонт часто сталкивается с проблемой формирования достаточного пространства в зубном ряду перед вытягиванием клыков. Данный подготовительный этап лечения может занимать от 2 до 4 месяцев. Положение проблемных клыков можно оценивать посредством пальпации, рентгенографии или трансслизистого зондирования. Пальпация непрорезавшегося клыка позволяет врачу нащупать твердую, четко очерченную область, по которой можно определить местоположение ретинированного зуба. Если эту выпуклость невозможно обнаружить, может потребоваться проведение рентгенографии. С этой целью применяют техники боковой, окклюзионной, панорамной и периапикальной съемки. В ходе рентгенологической оценки часто используют правило SLOB («тот же — язычный, противоположный – щечный» — same-lingual, opposite-buccal): на двух снимках одной и той же области, сделанных под разными углами трубки, определяют в каком направлении визуально «передвигается» проблемный зуб. С вышеописанной целью для большей диагностической точности могут применять и метод конусно-лучевой компьютерной томографии.

Техники вмешательства при вестибулярной ретенции клыков

Приблизительно треть всех клинических случаев ретенции клыков припадает на их вестибулярную транспозицию. В подобных случаях используют одну из двух вышеописанных техник вмешательства:

1. Гингивэктомия, которая, по сути, представляет собой вырезание десневой ткани. При этом кончик клыка должен находиться на уровне или ниже слизисто-десневого соединения. Эта процедура показана при наличии широкой зоны ороговевшей десневой ткани. Выполняется она специальным ножом Киркланда или 15-ым лезвием с внешним скосом. Если кончик клыка расположен корональнее по отношению к цементно-эмалевому соединению бокового резца — это еще одно показание к выполнению гингивэктомии. По окончании процедуры не менее 3 мм ороговевшей десны должно быть доступно апикальнее уровня цементно-эмалевой границы. Для постановки брекета необходимо обнажить как минимум две третьих поверхности коронки клыка. Недостаток данного вмешательства состоит в том, что может потребоваться повторение процедуры при восстановлении тканей десен, или же при недостаточном количестве ороговевшей десны.

2. Метод формирования апикально репозиционированного лоскута является вариантом вмешательства при дефиците кератинизированной десневой ткани, и предпочтительным в случаях локализации клыка мезиальнее по отношению к латеральному резцу. Лоскут должен быть закреплен и адаптирован к зубу. Противопоказанием для формирования апикально репозиционированного лоскута является риск развития рецессии десны и образование неровного края десен, а также потенциальная необходимость проведения обширной костной пластики. Первичный разрез выполняют с помощью лезвия 15 c проекции гребня, чтобы таким образом получить максимальный объем ороговевших десен. После этого проводят вертикальные разрезы, и лоскут перемещают в латеральном или апикальном направлении. Дизайн лоскута предусматривает одинаковую ширину основы и коронковой части лоскута, либо же основа может быть несколько уже; толщина лоскута должна составлять 4-5 мм, чтобы обеспечить его надлежащую ширину в мезиодистальном направлении, расширяясь до 1,5 мм за угол зуба (фото 5-6). Кость, покрывающая ретинированный зуб, должна быть удалена кюреткой или бором для обнаружения поверхности коронки. После этого лоскут позиционируют на уровне цементно-эмалевой границы, и фиксируют при помощи швов для обеспечения надлежащей стабильности. В зависимости от уровня ретенции, можно использовать пародонтальную повязку, для того чтобы предупредить зарастание мягких тканей. Брекет устанавливают во время проведения процедуры формирования лоскута, либо же через 10 дней. Если ретинированный клык находиться слишком апикально, используют технику закрытого ортодонтического прорезывания. Ортодонтическая фаза в таком случае начинается на 4-6 неделе после хирургического обнажения. В случаях, когда клык окружен широким фолликулом, разрез на лоскут необходимо делать шире размера фолликула, чтобы добиться надлежащей последующей адаптации лоскута к зубу и костной ткани. При адекватной адаптации лоскута он не смещается при движениях губы.

Фото 5. Применение апикально смещенного лоскута в ходе лечения двухсторонней ретенции клыков. В ходе манипуляции было проведено высечение срединной уздечки, а также установка брекетов.

Фото 6. После ортодонтической фазы лечения клыки были спозиционированы в зубном ряду.

Хирургические методы лечения небной ретенции клыков

Для обнажения небно-ретенированных клыков можно использовать два хирургических подхода: метод открытого вмешательства с трапециевидным или полулунным лоскутом, или же метод закрытого вмешательства.

Метод открытого хирургического вмешательства. Полулунный косой разрез проводят 15-ым лезвием или же лезвием 15с с мезио-небной стороны зуба, продолжая его на дистально небную сторону. Разрез проводят на всю глубину тканей до кости, после чего полнотканный лоскут сепарируют посредством надкостничного элеватора. Костную ткань, перекрывающую клык, удаляют посредством кюреты или роторного инструмента. Фолликул вырезают и выскабливают для полного обнажения клыка, формируя условия для фиксации брекета. На брекет фиксируют лигатуру для тяги. Гемостаз обеспечивают за счет местной анестезии, костного воска, или губки, смоченной в растворе анестетика с концентрацией адреналина 1:50000. Для фенестрации тканей десны в проекции брекета используют новое лезвие 15с, таким образом, как бы формируя окно для доступа к брекету через лоскут, который зафиксирован швами. Пародонтальную повязку применяют при необходимости. В случаях необходимости приложения прямой тяги ортодонтическую силу прикладывают через 2 недели после операции, до того же – предоставляют зубу шанс самостоятельно прорезаться в направлении окклюзионной плоскости, после чего могут корректировать его положение в зубном ряду (фото 7-8).

Фото 7. Спонтанное прорезывания ретинированных клыков через 7 месяцев после их хирургического обнажения.

Фото 8. После прорезывания клыков до уровня окклюзионной плоскости они были помещены в зубной ряд посредством ортодонтической тяги. Общая продолжительность лечения составляла 12 месяцев.

Метод закрытого хирургического вмешательства. При выполнении данной манипуляции проводят внутрибороздковый или крестальный разрез 15-ым лезвием или же лезвием 15с от премоляра до срединной линии. Полнотканный лоскут сепарируют посредством надкостничного элеватора для обнажения ретенированного зуба. Любые остаточные ткани, мешающие прорезывания клыка удаляют посредством кюретажа. После фиксации брекета и установки лигатуры лоскут фиксируют на место. Преимуществом данного подхода является сохранение десневой эстетики, а недостатком — возможное отклеивание брекета из-за отсутствия сухости рабочего поля в процессе его установки. Следовательно, в некоторых случаях отмечается необходимость проведения дополнительного хирургического вмешательства.

Осложнения в ходе хирургического/ортодонтического лечения ретинированных зубов

Осложнения, с которыми ортодонты могут столкнуться при лечении ретинированных зубов, включают девитализацию, необходимость проведения повторного обнажения, анкилоз, повреждение соседних зубов и внешнюю резорбция корня. Адекватный протокол лечения позволяет сохранить целостность пародонтального прикрепления. На сегодняшний день нет исследований, объясняющих разницу в результатах лечения ретенции клыков между взрослыми и подростками. Было высказано предположение, что пародонтальная связка вокруг непрорезавшихся клыков атрофируется у пожилых пациентов, таким образом, замедляя их передвижение и делая его менее предсказуемым. Применение метода КЛКТ позволяет комплексно оценить морфологию зуба и корня, а также окружающего пародонтального комплекса. В случаях отсутствия связочного пространства или при крючкообразном апексе необходимо провести более тщательное планирование вмешательства, дабы избежать развития анкилоза. Распространенность анкилоза увеличивается с возрастом, следовательно – уменьшается возможность успешного лечения ретенированных клыков. Пациенты должны быть проинформированы о рисках и преимуществах лечения анкилозированных клыков, чтобы иметь возможность выбрать между ортодонтическим лечением и возможной экстракцией, или же дальнейшей имплантацией.

Побочные реакции со стороны пародонта

Подходящий хирургический подход имеет решающее значение для прогнозирования состояния мягких тканей и пародонта в ходе лечения ретенированных клыков. Быстрые передвижения, тяжелые нагрузки и плохая гигиена полости рта в наибольшей мере ответственны за возможную негативную реакцию на лечение со стороны пародонта. Маргинальная потеря костного объема, рецессия десен и повышенная чувствительность являются осложнениями длительного ортодонтического лечения. Для оптимизации времени лечения некоторые врачи предлагают использовать подходы с формированием перфораций и туннелей, хотя другие специалисты считают данные подходы пародонтально-компрометирующими. Ведь если в ходе лечения все же удаться спозиционировать клык в необходимое положение, то у пациента останется пародонтальный дефект, требующий проведения аугментационного вмешательства для восстановления целостности тканей.

Резорбция корня ретинированного клыка и/или соседних зубов

При обычном ортодонтическом лечении неретинированных зубов риск резорбции корня связан напрямую с продолжительностью лечения. При этом передние зубы верхней и нижней челюсти более чувствительные к риску развития корневой резорбции. Другими факторами, ассоциированными с большей возможностью резорбтивного поражения являются передняя ретракция, экстракция зубов, значительные ортодонтические силы и нарушения формы апикального участка зубов. Remington и коллеги наблюдали за огромной выборкой пациентов на протяжении 10 лет после завершения их лечения. Они пришли к выводу, что если развитие резорбции связано с лечением, то остановка передвижения зубов под влиянием ортодонтической тяги скорее всего позволит прекратить резорбтивный процесс.

Ericson и коллеги сообщили, что вероятность резорбции корней боковых резцов была в 3-4 раза выше у женщин, чем у мужчин, в случаях лечения ретеинированных клыков. Кроме того, диагностика резорбтивной патологии у женщин посредством КЛКТ является более точной, чем у мужчин. Вообще КЛКТ позволяет идентифицировать на 50% больше случаев корневой резорбции, нежели двухмерные рентгенологические снимки. До конца так и непонятно, каков же механизм резорбции корней боковых и центральных резцов в случаях лечения ретенции клыков. Возможно, таковая вызвана непосредственно передвижением клыка и его давлением на смежные структуры, с другой стороны – причиной патологии может быть увеличенный фолликул зуба. Yan и коллеги сообщили об имеющейся корреляции между развитием корневой резорбции смежных зубов и расстоянием между таковым и ретинированным клыком менее 1 мм. Dağsuyu в ходе исследований не смог найти никаких ассоциаций между размером фолликула клыка и резорбцией корней боковых резцов. При этом, однако, авторы сообщили о том, что боковые резцы с признаками резорбции находились в близком контакте с более асимметрическими и увеличенными фолликулами клыков. Chaushu заявил, что при размере фолликула клыка более 2 мм значительно повышается риск развития резорбции корней смежных зубов. При наличии признаков резорбтивного поражения корня боковых резцов (даже в условиях формирования корня клыка лишь наполовину) у пациентов в возрасте 9-10 лет, рекомендовано проводить обнажение клыков и их смещение в сторону от близнаходящихся зубов. После такой дистализации клыков на некоторое время на них не действуют никакими ортодонтическими силами, дабы сформировать условия для полноценного развития корня. Передвижение проблемных клыков от резцов с признаками резорбции корня может способствовать восстановлению цемента поверх обнаженного дентина. При наличии резорбции щечной или небной поверхности корня латеральных резцов таковая должна быть диагностирована еще до лечения. Предварительно имеющиеся резорбтивные поражения редко становятся причиной потери центральных или латеральных резцов, однако требуют особенного внимания. Vermette обнаружил, что корни ретинированных клыков после их полного передвижения в зубной ряд, короче обычных. Наиболее выраженные резорбтивные признаки удалось обнаружить на клыках ретенированных посредине костного гребня. Во многих случаях корневой резорбции удается избежать за счет физиологического передвижения боковых резцов в ходе тяги клыков.

Резюме

Хотя ретенция клыков верхней челюсти встречается относительно нечасто среди всего населения, но частота регистрации данной патологии среди стоматологических пациентов достаточно высока. Ретенция клыков требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Некоторые клинические случаи ретенции клыков можно решить за счет удаления молочных их аналогов и использования «держателей места» — специальных ортодонтических аппаратов. Если же добиться эффективного результата за счет мини-инвазивных вмешательств не удается, то прибегают к комплексному хирургическому и ортодонтическому лечению. В данной статье были описаны протоколы хирургических и ортодонтических техник лечения для случаев небной и вестибулярной ретенции клыков. Врач же самостоятельно должен выбрать наиболее оптимальный подход, базируясь на особенностях клинической ситуации и данных доказательной базы. При щечной ретенции особенное внимание при выборе метода лечения нужно уделять положению клыка относительно слизисто-десневой границы. Для коррекции подобных клинических случаев можно использовать методы гингивэктомии, апикально спозиционированного лоскута или закрытой техники хирургического вмешательства. При небной ретенции клыков метод открытого хирургического вмешательства характеризуется большим количеством преимуществ, нежели метод закрытого хирургического лечения. Однако, и для последнего имеются свои специфические показания. Применение надлежащих техник ортодонтической тяги и учет базовых биомеханических принципов значительно снижает риск развития ятрогенных осложнений. Критическими для ортодонтического успеха являются три следующих фактора: достаточный анкораж на верхней челюсти, использование эффективного протокола бондинга и применение адекватно ориентированных сил оптимальной величины для обеспечения тяги. Возможные осложнения, которые могут отмечается в процессе лечения ретенированных клыков, включают развитие анкилоза, резорбцию корней соседних зубов, нарушение десневой эстетики в проекции клыков, и потенциальную необходимости в слишком продолжительном лечении.

Авторы: Miguel Hirschhaut, DDS Nelson Leon, DDS Howard Gross, DDS, MS Carlos Flores-Mir, DDS, DSc

Причины появления ретинированных зубов. Можно ли предотвратить ретенцию

Наиболее популярная причина появления ретинированных зубов – это генетическая предрасположенность. Причем передается по наследству не желание клыков и моляров расти «кто в лес, кто по дрова», а строение челюсти. Она может быть узкой, отчего всем необходимым элементам зубного ряда просто не хватает места. Но есть и другие причины:

• неправильный прикус, который сформировался из-за вредных миофункциональных привычек или механических травм;
• ранняя потеря молочных зубов, из-за которой у постоянных нет ориентиров для роста;
• «лишние» зубы – атавизм, носящий название полиодонтия;
• изначально больные зубные зачатки.

В некоторых случаях проблемы с ретенцией можно предупредить. Некоторые ортодонты и детские стоматологи рекомендуют использовать трейнеры, чтобы развить зубную дугу и дать растущим клыкам и молярам ориентир для прорезывания. Если же проблемы наследственного характера, поможет только своевременное лечение.

Про трейнеры можно подробнее прочитать в статье: Трейнеры для выравнивания зубов: описание, разновидности, советы по использованию

А еще бывает…

… что зубы мудрости блокируют соседние семерки и не дают им нормально прорезаться. В таких случаях пациенты попадают к хирургу по направлению от ортодонта.

Разумеется, зачаток восьмого зуба нужно удалить. Это довольно простая и относительно комфортная операция.

Посмотрите на снимки справа. Между верхним и нижним – разница в три недели. По ним хорошо заметно, что после удаления зачатков восьмёрок и “разблокировки”, седьмые зубы сразу пошли в рост.

Зуб мудрости удалён. Пациент доволен. Но самое веселое еще впереди. А именно – послеоперационный период.

Чем опасны ретинированные зубы

Несмотря на то, что иногда непрорезавшиеся зубы никак не мешают человеку, нужно понимать, что каждый ретинированный зуб – это потенциальная причина тяжелых и неприятных заболеваний. Они приводят к следующим проблемам:

• воспалительные процессы;
• незаживающие язвы на деснах, щеках;
• постоянное появление кариеса, пульпита;
• появление десневых карманов, из-за которых может развиться пародонтит;
• инфекционные процессы, нередко приводящие к остеомиелиту (гнойное поражение челюстей).

Отсутствие симптомов почти всегда следствие счастливого случая, а не нормальное развитие событий. Поэтому с таким диагнозом очень важно постоянно наблюдаться у врача.

Возможные осложнения

Когда в ротовой полости есть ретинированный зуб, то со временем возникают стоматологические проблемы по которым можно определить наличие ретинированной зубной единицы:

• появление отечности и болезненности десен и мягких тканей вокруг, усиливающаяся при прощупывании, воспалительный процесс в них;
• покраснение десны, болевая реакция в ней;
• онемение лица, возникающее из-за давления плотно сидящего (не прорезавшегося) зуба на нервные окончания;
• пульпиты и кариесы соседних зубов;
• появление одонтогенной кисты;
• резорбция (рассасывание) корней зубов находящихся рядом с ретинированным зубом и постоянно сдавленных ним;
• начавшееся воспаление надкостницы (флюс);
• возникшие гингивит, перикоронарит, абсцесс;
• периостит, остеомиелит челюстной кости и окружающих мягких;
• проблемы с функциональными мышцами лица, нарушение его эстетики, затрудненность при открывании рта, нарушение речи;
• неприятный запах изо рта;
• болезненное, дискомфортное состояние при жевании, воспаление нижнечелюстного нерва;
• нарушение вкусовых ощущений;
• головные боли, невралгия тройничного нерва;
• может подняться температура тела, возникнуть слабость.

Принципы лечения: можно ли избежать операции

Многие пациенты уверены, что ретинированный дистопированный зуб – это обязательно повод для хирургического вмешательства. Но стоматологи стараются не резать без серьезной на то причины. Поэтому, если ваши лишние зубы не воспалены и не мешают вам жить, вполне можно избежать операции. Еще врач может назначить установку жестких металлических брекетов, которые «вытянут» частично прорезавшийся зуб из тканей десны и впишут в зубной ряд.

Обычно лечение проходит следующим образом:

1. Проходит диагностика, которая включает визуальный осмотр и создание панорамного снимка челюсти.
2. Врач изучает результаты и принимает решение о том, нужно ли удалять зуб. Если да, то назначается операция.
3. Если стоматолог видит другие способы решения проблемы, он предпочитает их. В первую очередь рассматривается установка брекет-системы. Для этого нужно, чтобы в зубном ряду было место, где мог бы разместиться новый элемент.
4. Если брекеты не требуются или пока их нельзя поставить, врач пытается помочь зубу прорезаться. Для этого используют медикаменты и хирургическое вмешательство. Помощь в прорезывании часто используется, когда «зуб мудрости» частично остался под десной, но располагается правильно.

В арсенале современных врачей много способов лечения, но все полностью зависит от конкретного случая.

Этапы лечения ретинированного зуба

Преимущества лечения в «Авроре»

Удаление нижнего зуба мудрости – сложная процедура, требующая высокой компетенции специалиста. Из-за неудобного расположения и неправильного роста последнего моляра страдают соседние зубы. Высококвалифицированные специалисты нашего центра легко и быстро проводят сложные операции такого уровня. Помимо этого у стоматологии «Аврора» есть другие важные преимущества перед конкурентами:

• возможность получения рассрочки от Почтабанка или Ренессанс кредит;
• индивидуальный подход;
• работа в выходные дни, в том числе и для жителей области по предварительной записи;
• доктору помогает ассистент, что позволяет осуществлять манипуляции в 2 раза быстрее;
• современные, 100 % качественные, импортные материалы.

Наша стоматология предлагает следующий акции на удаление нижнего зуба мудрости:

1. Если вы узнала о нас через 2ГИС мы предоставляем 5% на услуги;
2. В день рождения и последующие 3 дня скидка 10%
3. Для пенсионеров действует акция «Золотые часы» – скидка 10% на удаление зубов с 9-00 до 11-00

В случае если нужно сложно и долгосрочно лечить зубы в Благовещенске у нас предусмотрена индивидуальная скидочная политика и гибкий график оплат

Чтобы записаться на прием, достаточно позвонить по телефону. В назначенный день доктор примет пациента и расскажет, как будет проводиться удаление нижнего зуба мудрости без боли после процедуры и страха.

Когда требуется удалять ретинированный зуб. Зачем удалять ретинированные зубы

Даже опытный врач-хирург скажет, что удаление ретинированного дистопированного зуба – это серьезная и сложная операция, которую не стоит проводить без нужды. Поэтому она показана в следующих случаях:

• появилось воспаление мягких тканей (перикоронит) или челюсти (остеомиелит);
• зуб расположен в фолликулярной кисте или растет горизонтально;
• диагностирована киста или доброкачественное образование;
• обнаружен гной или бактериальное заражение.

Техника удаления

Удаление должно проводиться опытным врачом, который знает специфику работы с ретинированными зубами. Главная проблема здесь – неудобное их расположение, поэтому новичку с проблемой справиться сложно. Удаление проходит в несколько этапов:

1. Выполнение местной анестезии (при сложном положении зуба можно использовать общий наркоз).
2. Надрез слизистой оболочки.
3. Сверление костной ткани для получения отверстия.
4. Изъятие зуба.
5. Удаление обломков зуба или кости.
6. Обработка раны.
7. Наложение швов.
8. Снятие швов через неделю после операции.

Нередко врачу приходится сначала дробить, а потом удалять зуб, чтобы не повредить соседние моляры и слизистую.

Противопоказания

Отложить операцию придется по следующим причинам:

• тяжелое состояние пациента из-за болезни любого рода;
• гипертонический криз;
• нервные проблемы или психические нарушения;
• вирусные инфекции;
• болезни крови;
• серьезные проблемы с сердцем.

Женщинам данную операцию не делают за 2-3 дня до начала менструации и после аборта (должно пройти не меньше 2 недель).

Какие осложнения бывают после удаления ретинированных зубов. Как их избежать

Любая операция может дать осложнения, и хирургическое лечение ретинированного зуба – не исключение. Чаще всего последствия проявляются в качестве сильных кровотечений, боли, опухлостей десны или щеки. Если были задеты нервы, может проявиться повышенная чувствительность или нечувствительность рта, лица. Из-за неверных действий врачей больной сталкивается с вывихом челюсти или даже ее переломом.

Избежать проблем после операции пациент может, если он обращается в проверенную клинику (исключение человеческого фактора) и тщательно ухаживает за появившейся во рту ранкой. Сразу после операции пациент должен:

• отказаться от пищи в течение 3-4 часов;
• не курить хотя бы 3 часа;
• отказаться от алкоголя до снятия швов.

Важно обязательно прийти на повторный прием к хирургу или терапевту. Необходимо следить за кровотечением: если оно не останавливается слишком долго или обезболивающие не работают, в стоматологию нужно обратиться сразу же. Своевременная помощь поможет избежать неприятных последствий.

Послеоперационный уход после удаления ретинированного зуба

Врач обязан проконсультировать пациента, как правильно ухаживать за ранкой на десне. Так как удаление ретинированного зуба – это полноценная операция, соблюдать правила ухода обязательно. Пациенту необходимо:

• снизить до минимума физическую активность в течение 2-3 дней после операции;
• отказаться от горячих и холодных блюд и жидкостей;
• сменить зубную щетку на мягкую;
• принимать только теплый душ или ванну, не посещать бани и сауны;
• пить все прописанные врачом препараты (обычно назначается антибактериальная терапия).

Важно не полоскать рот, чтобы не нарушить заживление. Можно делать аккуратные ванночки (в рот набирается жидкость или травяной отвар, держится без полоскания и сплевывается), но все процедуры согласуйте с врачом.

Записаться на удаление нижнего зуба мудрости

Бышляга Дмитрий Юрьевич
Бышляга Дмитрий Юрьевич Стоматолог-ортопед

Большой опыт практической деятельности. Регулярно проходит стажировки и курсы повышения квалификации.

График работы: с 9.00 до 20.00, ежедневно, без выходных, по предварительной записи

Записаться на прием

Подробнее

Асатрян Александр Арамович

Асатрян Александр Арамович Врач стоматолог терапевт – ортопед – хирург

Большой опыт практической деятельности. Регулярно проходит стажировки и курсы повышения квалификации.

График работы: с 9.00 до 20.00, ежедневно, без выходных, по предварительной записи

Записаться на прием

Подробнее

×

Консервативные способы лечения ретенции

Если зуб расположен в десне правильно и помехи для прорезывания минимальны, врачи стараются не удалять его, а вернуть на предназначенное природой место. Для этого используются разные методы:

• лазерная коррекция;
• токовые импульсы;
• массаж десен;
• электрофорез;
• некоторые лекарственные средства.

Все эти способы лечения направлены на то, чтобы заставить коронку зуба избавиться от десневого капюшона самостоятельно. Частично они имитируют естественный процесс прорезывания клыков и моляров. Но доступность такого лечения зависит от ситуации.

Показания и противопоказания к проведению манипуляций

Существует четкий перечень показаний и противопоказаний для проведения такого лечения. Врач обязательно назначит вытягивание, если причиной аномалии является:

• авитаминоз;
• раннее выпадение молочных зубов;
• неправильное развитие челюсти;
• соматическая слабость;
• генетические патологии.

Возможно применение методики у пациентов, которые бессистемно занимаются лечением: не соблюдают график протезирования и удаления зубов.

Вытяжение не проводится, если:

• в челюстном ряде отсутствует свободное ложе для будущего полноценного зуба;
• рядом с поврежденным нет зубов.

Также отказом врача в проведении манипуляции может послужить невозможность установить внутриканальный штифт.

Как стимулировать прорезывание зуба

Стимуляция прорезывания ретинированного зуба – это тоже один из способов лечения проблемы. Врач прописывает специализированные процедуры, если видит, что моляр или клык располагается правильно, но корни его еще не сформировались. Тогда ортодонт рекомендует:

• проведение вакуумного массажа специальным оборудованием;
• легкий пальцевый массаж в месте прорезывания;
• электростимуляцию;
• воздействие ультразвуком, лазером, вибровакуумными аппаратами и т. д.

Подобные методы направлены на восстановление кровообращения, ускорение обменных процессов в десне.

Дистопированный зуб

Удаление подобных зубов можно назвать более простым случаем по сравнению с другими, но только лишь в том случае, если у зуба один прямой корень. Тогда удаление может пройти достаточно быстро. Но такие клинические случаи встречаются крайне редко. И, посмотрев на снимок, мы видим крючья, а не корни, которые при должном давлении, могут просто сломаться. Корней обычно 2, и в таком случае нам просто нужно отделить один корень от другого при помощи все того же инструмента – “повышающего” наконечника . И аккуратно каждый из корней достать по отдельности. Начало и завершение удаления таких зубов такое же, как и у всех остальных.

Выводы. Советы специалиста

Ретинированный зуб – это моляр, премоляр или резец, который оказался скрыт в костной или десневой ткани. Если часть зуба видна, его называют полуретинированным. С такой проблемой сталкиваются многие дети и около 40% взрослых, когда у них режутся «восьмерки». Само по себе появление неправильно расположенных зубов может пройти незамеченным – симптомами обладают смежные заболевания. Так, кариес у скрытого в десне зуба почти всегда вызывает воспаление близлежащих тканей.

Считается, что ретинированные дистопированные зубы – это наследственная проблема. Но они могут появиться вследствие неправильного прикуса. Улучшить ретенцию можно с помощью хирургического вмешательства или консервативных способов: массажа, электрофореза и др. Некоторые стоматологи рекомендуют носить трейнеры, которые помогают развить зубную дугу и снизить риск неправильного прорезывания.

Почти всегда ортодонт старается вернуть зуб в зубной ряд, используя брекеты и другие методы воздействия. Если не получается, то врач удаляет инородный элемент. Операция сложная, поэтому важно обращаться к специалисту. Успех во многом зависит не только от врача, но и от пациента: несоблюдение правил послеоперационного ухода приводит к осложнениям.

Что делать, если вы подозреваете у себя подобную проблему? Обратиться к врачу и постоянно наблюдаться у него. Стоматолог пропишет лечение и поможет не допустить осложнений.

Цены на хирургические услуги клиники

Услуга	Цена
Удаление зубов
Удаление зуба	3 900 руб.
Удаление зуба III степени подвижности	2 000 руб.
Удаление зуба мудрости	5 500 руб.
Удаление зуба простое	3 900 руб.
Операция по удалению ретинированного зуба	7 500 руб.
Другое
Костная пластика	25 000 руб.
Синус-лифтинг закрытый	18 900 руб.
Синус-лифтинг открытый	26 500 руб.
Иссечение капюшона зуба	2 800 руб.
Резекция однкорневого зуба	9 500 руб.
Резекция многокорневого зуба	7 000 руб.
Коррекция альвеолярного гребня	5 900 руб.
Вскрытие пародонтального абсцесса	3 800 руб.
Пластика уздечки губы	5 500 руб.
Пластика уздечки языка	5 900 руб.
Кюретаж лунки	800 руб.
Лечение альвеолита	2 500 руб.
Имплантация зубов
Установка импланта Adin	21 500 руб.
Установка имплантата OSSTEM	26 700 руб.
Установка импланта Nobel Replace Select	40 000 руб.
Установка имплантата Ankylos	41 000 руб.
Установка импланта Hi-Tech	29 500 руб.
Установка имплантата Mis	32 000 руб.

Удаление ретинированного (непрорезавшегося) зуба мудрости – это сложная операция, которая проводится опытным стоматологом-хирургом с обязательной анестезией.

Записаться Длительность 15-60 минут Стоимость от 840 р. Все цены

Удаление ретинированного зуба мудрости – это достаточно сложная операция, которая проводится только опытным стоматологом-хирургом с обязательной анестезией. Ретинированный зуб мудрости может стать причиной нарушения прикуса, серьезных сдвигов зубов в ряду, а также свести на нет усилия по выравниванию зубов и исправлению. Кроме того, если этот зуб инфицирован, то он может стать источником инфекции для других зубов и привести к серьезным проблемам. Удаление ретинированного зуба проводится в стоматологии ЭКСПЕРТ безболезненно и без осложнений для пациентов!

Можно ли самостоятельно диагностировать ретенцию?

Да, можно, но всегда необходимо проконсультироваться дополнительно с врачом, который примет решение о дальнейшей судьбе ретенции. Обычно вокруг патологии наблюдаются:

• отечность и покраснение тканей в зоне прорезывания;
• болевые ощущения;
• пульсация;
• пациент ощущает слабость;
• может быть повышение температуры.

Иногда ретенция может проходить без симптомов или с приглушенной симптоматикой, но на приеме у стоматолога патология сразу будет диагностирована.

К сожалению, последствия ретенции невозможно спрогнозировать, но чаще всего на таких зубах образуются кисты и гранулемы. Также высока вероятность нарушения прикуса вследствие сильного давления такого зуба на здоровые.