Опыт клинического применения резцовой проводниковой анестезии при лечении резцов верхней челюсти

Главная » Все о современной стоматологии » Обезболивание в стоматологии » Обезболивание на верхней челюсти При различных операциях на верхней челюсти стоматологи предпочитают использовать инфильтрационную анестезию. Данный метод наиболее удобен потому, что тонкий слой компактной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти отличается пористостью. Если применять современные обезболивающие средства, которые имеют высокую диффузионную способность, то при таком методе их ввода достигается нужный анестезирующий эффект.

Пропитку тканей и альвеолярных отростков обезболивающим средством производят инъекционным способом, вводя раствор под слизистую оболочку под углом 40-45о в проекции верхних областей зубных корней по переходной складке преддверия полости рта в зоне, которую предполагают оперировать. В случае, когда эта зона слишком обширна, иглу двигают вдоль переходной складки, и не спеша, вводят раствор анестезирующего средства. Потому что быстрый ввод вещества может вызвать у пациента болевые ощущения.

Для анестезии небных тканей укол обезболивающего препарата делают в угол, образованный небным и альвеолярным челюстными отростками, на расстоянии 10-15мм от края десны.

Довольно редко используют регионарную (проводниковую) анестезию, к ней относят обезболивание на бугре верхней челюсти, в области большого небного, резцового и подглазничного отверстия.

Анестезия внутриротовым способом

Рот пациента находится в полуоткрытом состоянии, врач вводит в полость рта зеркало, отодвигая ним щеку в сторону. За счет этого обеспечивается отличный обзор свода преддверия рта, а также натяжение слизистой переходной складки около моляров. Иглу вводят в слизистую выше проекции верхушек зубов на уровне 2-го и 3-го моляров. Если же моляры отсутствуют, то игла должна находиться позади скулоальвеолярного гребня и продвигаться вверх, назад и внутрь. Угол ввода при этом должен быть 45о. Нужно контролировать, чтобы игла все время продвигалась по кости скошенной поверхностью своего острия. Во время этого движения анестезирующее средство должно постепенно впрыскиваться. Такой метод поможет предотвратить травмы сосудов крыловидного сплетения. Углубив иглу на 2-2,5 см, раствор анестетика депонируют. Таким образом, моляры, находящиеся со стороны преддверия рта слизистой оболочки, надкостницы и наружной задней костной стенки верхнечелюстной пазухи отлично обезболиваются.

Особенности проводникового наркоза

Такой вид анестезии подразумевает введение анестетика через инъекцию в место, рядом с нервом, который иннервирует (снабжает нервами) оперируемый участок ротовой полости. Таким образом блокируется чувствительность.

Этот вид анестезии считается предпочтительным в стоматологии, так как он имеет небольшой список возможных побочных эффектов. Сильная проводниковая анестезия обезболивает на 6-8 часов, в стоматологии же используется менее агрессивный наркоз.

Проводниковая анестезия ничем не уступает другим методам обезболивания в стоматологии. Существуют отдельные виды наркоза для верхней и нижней челюстей, которые учитывают расположение нервов в разных областях.

Для обезболивания верхней челюсти чаще всего применяют инфраорбитальную анестезию, которая подразумевает введение анестетика под глазное яблоко. Также используют туберальное обезболивание, которое осуществляется путем введение раствора в бугор верхней челюсти.

Нижнюю челюсть лишают чувствительности аподактильным и внутриротовым путями. При аподактильном методе врач не касается пациента, вводит иглу в область крайнего коренного зуба. Внутриротовой наркоз подразумевает нащупывание места прокола.

Аподактильные способы проводниковой анестезии

1. Способ Верлоцкого. Иглу вводят в складку, которая появляется при натягивании крыловидно-нижнечелюстной связки. Введение осуществляется посредине между зубами мудрости.
2. Способ Вейсбрема. Процедура включает впрыскивание анестетика в нижнечелюстное возвышение. Это возвышение расположено на внутренней поверхности ветки, чуть выше костного язычка.
3. Способ Кадочникова. Подобный наркоз рекомендован в случае, когда затруднено открывание рта. Слизистую прокалывают длинной иглой над большим позадимолярным треугольником, продвигают к торусу, углубляют на 3-3,5 см и вводят анестетик.
4. Способ Гау-Гейта. Иглу вводят в срединную зону медиальной связки сквозь жировой тяж. Раствор выпускают в шейке мыщелкового отростка. Так обезболиваются все три ветки нерва нижней челюсти.
5. Способ по Акинози. Иглу вводят при сомкнутых челюстях в верхнечелюстной край десны. Анестетик должен попасть в ткани свода между верхнечелюстным бугром и ветвью челюсти. Требуется медленное введение раствора. Обезболивание происходит из-за диффузии (главные ветки нерва расположены очень близко к этой области).

Нижнюю челюсть можно обезболить снаружи. Категорически запрещается применять методы обезболивания верхней челюсти на нижней и наоборот. При разработке этих методов учитывались особенности структуры каждой челюсти и нервных пучков.

Внеротовые методы проводниковой анестезии

1. Поднижнечелюстной. Введение иглы под нижний край нижней челюсти. Обезболиваются нижнечелюстные нервы.
2. Подскуловой. Можно вводить иглу перед колезком (под скуловой дугой), на уровне середины траго-орбитальной линии или впереди от суставного бугорка под скуловой дугой. Так обезболивается весь нижнечелюстной нерв возле овального отверстия.
3. Позадичелюстной. Иглу вводят на сантиметр ниже от сосцевидного отростка вблизи заднего края нижней челюсти. Недостаток метода является необходимость прокалывать околоушную железу. Также возможно повреждение крупного сосуда.
4. Впередичелюстная. Врач вводит иглу в медиальную поверхность ветки, отводит к углу рта и углубляет на 1,5 см.

Проводниковая анестезия дает возможность комбинировать ее с общей или спинальной, когда требуется не только обезболивание, но также расслабление мышц.

Анестезия внеротовым способом

Сделав прокол иглой в области переднего нижнего угла кости скулы, иглу затем направляют вверх под углом 45° и снова в сторону бугра верхней челюсти, подводя к кости. И тогда раствор анестетика депонируют. Анестезирующий эффект наступает примерно в те же самые сроки, что и при внутриротовом способе обезболивания.

Однако в процессе проведения обезболивания на бугре верхней челюсти появляется гематома, которая является следствием травмирования иглой вен крылонебного сплетения.

Исследования пути распространения раствора во время туберальной анестезии, проведенные методом компьютерной томографии, подтвердили, что такие осложнения наиболее вероятны.

На данной томограмме, которая была сделана через 5 дней после проведения внутриротовой анестезии, видно, что на бугре верхней челюсти в крылонебной ямке имеются контуры гематомы. Примерно 40-60% отводится на то, что данное клеточное образование будет нагнаиваться и превратиться во флегмону.

При использовании туберального метода анестезии, травмы вен крылонебного сплетения избежать практически нельзя, к тому же имеется достаточно высокий риск развития осложнений, в частности, если будет применен внутриротовой способ. Все это угрожает здоровью, и даже жизни пациента. Именно поэтому, рекомендуется проводить данный вид анестезии крайне редко.

Виды проводниковой анестезии

Опытный стоматолог знает все техники, позволяющие обезболивать те или иные участки ротовой полости. При сложной операции с использованием проводниковой анестезии может потребоваться стимуляция нерва.

Длительность наркоза зависит от характеристик нерва, который анестезируется, анатомии тела пациента, особенностей препарата и дозировки. В стоматологии используют периферическую и центральную проводниковую анестезии.

Виды периферийного наркоза:

• подглазной (прокалывается подглазное отверстие);
• туберальный (альвеолярные отверстия);
• небный (небное отверстие);
• резцовый (резцовое отверстие);
• мандибулярная (нижнечелюстное отверстие);
• ментальная (подбородочное отверстие).

Центральный наркоз подразумевает обкалывание крылонебной и подвисочной ямок (анестезия ствола верхнечелюстного и нижнечелюстного нерва).

Анестезия подглазничного нерва

Целью данной анестезии является блокировка ветвей нижнеглазничного нерва, образующего малую «гусиную лапку» в области его выхода из костного канала, а также средних и верхних передних альвеолярных ветвей.

Результатом такой анестезии, проведенной у нижнеглазничного отверстия, становится обезболивание:

• — Резцов,
• — Клыка,
• — Премоляров,
• — Десны, прилегающей к премолярам в области преддверия рта,
• — Ткани кости альвеолярного отростка и носовой перегородки,
• — Оболочки слизистой и костных структур стенок верхнечелюстной пазухи,
• — Кожи подглазничной области нижнего века и крыла носа,
• — Слизистой оболочки и кожи верхней губы.

Проекция подглазничного отверстия, на которое ориентируются при анестезирующем уколе, находится на 5 мм ниже края глазницы, что соответствует оси, проведенной через центр глазного зрачка, когда глаз смотрит вперед.

Проводниковый наркоз у беременных и детей

Частые посетители стоматологических кабинетов – беременные женщины. Так как растущему оргазму требуется много кальция, нередко страдают зубы будущей матери. Проводниковую анестезию беременным делают лишь при сложных манипуляциях (удаление зуба, лечение сильного кариеса или множественное поражение зубов).

В качестве анестетика для беременных врачи выбирают Лидокаин. Он эффективно обезболивает нужную область и быстро выводится из организма, не причиняя вреда ни организму матери, ни будущему малышу. Кетамин не рекомендован на ранних сроках, так как он способен повышать тонус матки, что чревато самопроизвольным прерыванием беременности. Когда пациентку одолевают сильные боли, можно применять Промедол. Он быстро и сильно обезболивает челюсть, обладая менее опасными свойствами.

При лечении зубов у детей до трех лет проводниковая анестезия используется редко. Выполнение процедуры в этом случае будет отличаться от традиционной схемы, так как у детей структура челюстей не такая, как у взрослых пациентов. Осуществления наркоза у пожилых людей также имеет свои отличия.

Доступ внутри ротовой полости

Большим и указательным пальцами левой руки отодвигают верхнюю губу вверх и наружу, средним пальцем придерживают место проекции нижнеглазничного отверстия. При данном виде доступа оно находится на пересечении двух осей. Одна из них, горизонтальная, проходит на 5-7 мм ниже нижнеглазничного края, а вторая, вертикальная, проходит на соответствующей стороне по оси второго верхнего премоляра. Иголку нужно ввести, отступив на 5 мм от верхнего края прикрепления переходной складки между боковым и средним резцами. Затем ее продвигают верх, вперед и наружу в направлении нижнеглазничного отверстия до упора в кость. И только там раствор анестетика выпускают.

Осложнения и противопоказания

Любое, даже самое незначительное обезболивание, является нагрузкой для организма, так как вводят сильные анальгезирующие средства. Каждый наркоз, даже стоматологический, сопряжен с иском.

Возможные последствия проводниковой анестезии:

• повреждение нерва, которое повлечет за собой неврологические проблемы, нарушение мимики и прочее;
• инфицирование;
• аллергия;
• головные боли;
• тошнота, рвота;
• нарушение функциональности сердца;
• сильные боли, продолжительное онемение.

Подобные симптомы могут стать результатом неправильного введения препарата. В противном случае они обусловлены индивидуальными особенностями организма. Пациентам с гипертонией, почечной и печеночной недостаточностью нужно с осторожность использовать наркоз.

Противопоказания к проводниковой анестезии:

• воспалительные процессы, гнойные заболевания в местах обезболивания;
• индивидуальная непереносимость раствора.

Если после введения препарата у пациента сохраняются болевые ощущения, может потребоваться инфильтрационная проводниковая анестезия. Это более сложная техника наркоза, которая гораздо сильнее влияет на нервные волокна.

Используемые источники:

• Местная анестезия в стоматологии / Ж. А. Баарт. — М.: Медицинская литература
• Руководство по практической стоматологии: моногр. / Л. Баум, Р.В. Филлипс, М.Р. Лунд. — М.: Медицина
• Практическое зубоврачевание / Е.М. Гофунг. — М.: Книгоиздательство «Сотрудник»
• https://esraeurope.org/

Анестезия у большого небного отверстия

Данный метод блокирует иннервацию большого небного нерва, так достигается анестезирующий эффект на слизистой оболочке на нужной стороне твердого неба, а также на альвеолярном отростке со стороны неба от третьего моляра до середины короткой части клыка. Обезболенная область может достигать бокового резца, а также вестибулярной поверхности в области третьего моляра. У некоторых пациентов область расширяется до второго премоляра.

Большое небное отверстие расположено в горизонтальной пластинке небной кости и пирамидальном ее отростке у основания альвеолярного отростка, на 5 мм вперед от границы мягкого и твердого неба. Над отверстием на слизистой оболочке находится небольшое углубление. Проекция отверстия на слизистую твердого неба расположена в месте пересечения двух взаимно перпендикулярных линий. Та, что проходит вертикально, идет через середину линии, которая соединяет гребень альвеолярного отростка, и центр верхней челюсти, а горизонтальная проходит через середину коронковой части третьего моляра.

Техника анестезии. Рот должен быть раскрыт широко, иглу шприца направляют от противоположного угла рта и вводят на 1 см вперед и внутрь по направлению от проекции отверстия неба в слизистую оболочку. Иглу продвигают до тех пор, пока она не соприкоснется с костью, и вводят 0,5 мл раствора. Через пару минут наступает обезболивающий эффект. В случае, когда раствор вводят непосредственно около большого отверстия неба, а также в отверстие крылонебного канала, эффект захватывает задние нервы неба, выходящие из его малого отверстия. Как результат обезболивается мягкое небо. Введение раствора в эту область может вызвать тошноту и рвотные позывы. Еще один побочный эффект, который может появиться из-за избыточного введения раствора под давлением, — некроз мягких тканей твердого неба. Такое может наблюдаться у пациентов с атеросклерозом сосудов.

Киста носонёбного (резцового) канала

Киста носонёбного канала (киста резцового канала) была впервые описана Мейером в 1914 году. Данные кисты резцового канала (кисты носонебного протока) — неопухолевые кисты, возникающие при дегенерации носонебных протоков. Протоки обычно облитерируются внутриутробно. Персистенция эпителия протока приводит к формированию кисты. Строение эпителиальной выстилки носонебного канала неодинаково. Ближе к носовой полости эпителий канала цилиндрический или мерцательный, отрезок канала, прилежащий к полости рта, выстлан плоским эпителием. В связи с этими особенностями эпителиальной выстилки носонебного канала строение оболочки кисты зависит от ее локализации. Если киста расположена ближе к носовой полости, оболочка ее выстлана цилиндрическим или мерцательным эпителием, а кисты нижних отделов канала содержат выстилку из многослойного плоского эпителия. Причины, которые вызывают пролиферацию покоящихся эктопированных эпителиальных остатков, до настоящего времени неизвестны. Другое предположение о патогенезе кист резцового канала заключается в том, что они возникают вследствие ретенции выводных протоков малых слюнных желез, находящихся в носонебном канале Это самый частый вид неодонтогенной кисты, которая наблюдается только в срединных фронтальных отделах верхней челюсти.

Растут кисты резцового канала медленно, безболезненно, редко достигая больших размеров. Проявляются они обычно после разрушения небной кости в виде полушаровидного эластического выпячивания, расположенного по средней линии костного неба позади центральных резцов. Иногда кисты впервые обнаруживаются при нагноении, и тогда клиника их напоминает небный абсцесс. Пациенты могут не на что не жаловаться или предъявляют жалобы на отек твердого неба, иногда боль, при вовлечении в патологический процесс сосудисто-нервного пучка могут возникать парастезии в области papilla incisiva. При росте в вестибулярном направлении киста может вызывать резорбцию зубов и их смещение.

При осмотре полости рта в переднем отделе нёба по его середине может определяться безболезненное округлой формы образование с четкими границами. При пальпации о. Центральные резцы челюсти, как правило, интактные, электровозбудимость пульпы в пределах нормы. При рентгенологическом обследовании обнаруживается разрежение костной ткани округлой формы в области резцового отверстия. Контуры периодонтальной щели центральных резцов сохранены. Вместо нормального резцового отверстия при этом находят очаг просветления костной ткани овальной или округлой формы, расположенный по средней линии. Киста резцового канала, в отличие от одонтогенной кисты, располагается строго по средней линии. Если же она проецируется на корни зубов, то в этих случаях всегда на фоне просветления кости можно обнаружить периодонтальную щель зуба. Кистой следует именовать расширение резцового отверстия более 0,6 см. Кисты резцового канала необходимо отличать от радикулярных кист верхних центральных резцов Решающим диагностическим методом является КЛКТ-обследование.

Лечение кист резцового канала хирургическое.

Клинический случай

Женщина 46-ти лет, явилась на профилактический осмотр. В анамнезе хронический медленно прогрессирующий генерализованный пародонтит взрослых. Жалоб нет. НА ОПТГ отмечался участок рентгенпрозрачности округлой формы с четкими границами, 1.4 см в диаметре в проекции корней 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 зубов. ЭОД вышеуказанных зубов 3-5 мкА, зубы интактны, перкуссия безболезненная, определялась физиологическая подвижность. Далее дифференциальная диагностика проводилась со следующими заболеваниями: киста носонёбного канала, увеличение носонёбного канала, гигантоклеточной гранулемой, фолликулярной кистой сверхкомплектного зуба, примордиальной кистой, назоальвеолярной кист. Было выполнено КЛКТ-исследование, что и позволило поставить диагноз киста носонебного (резцового) канала.

Пациентке, под местным обезболиванием была проведена энуклеация кисты с помощью небного доступа, в костный дефект ксеногенный остеообразующий материал Bio-oss под коллагеновую мембрану Биоматрикс. Оболочка кисты отправлена на гистологическое исследование, которое подтвердило диагноз.

Фотоотчет работы

Анестезия у резцового отверстия

Такое обезболивание проводится путем нейтрализации носонебного нерва с целью анестезии передней области слизистой оболочки твердого неба в зоне передних зубов.

Резцовое отверстие находится между передними резцами в 7-8 мм от края десны на пересечении линий, которые соединяют дистальные края срединного небного шва и шеек клыков.

Техника анестезии: пациент находится в кресле, голова его запрокинута назад, рот открыт широко. Иголку вводят в слизистую оболочку возле резцового отверстия на глубину 3-4 мм. Раствор обезболивающего средства выпускают медленно. Сам процесс ввода иголки в сосочек весьма болезненный, поэтому для подобных инъекций применяют тонкие иглы, и дополнительно проводят аппликационное обезболивание. Анестезирующий эффект достигается уже через несколько минут.

Ощущения при проводниковом наркозе

Первым признаком действия проводниковой анестезии является легкое онемение мышц и чувство тяжести. В стоматологии используют такие препараты и дозы, которые способны обезболить область за считанные минуты.

Блокада периферийных нервов путем проводникового наркоза почти на 100% безопасна. Сохраняется риск инфицирования, однако он минимизирован в условиях абсолютной стерильности. Также на месте прокола может появиться гематома из-за повреждения сосуда. Подобное чаще всего случается, когда пациент принимает препараты, снижающие свертываемость крови.

После лечения чувство онемения сохраняется. Чувствительность будет отсутствовать еще какое-то время (в зависимости от реакции пациента на препарат). Некоторые люди плохо воспринимают наркоз, чувство боли может возникать во время процедуры. Нужно уведомить врача, он сделает дополнительную инъекцию.

Длительность эффекта у каждого пациента индивидуальна. Полное отсутствие чувствительности иногда сохраняется часами. Риск повредить нерв составляет меньше одного процента.